腹部枪伤选择性非手术管理策略研究现状

祁兴顺，唐春玲，田竞，孙蕊，陆辉*

1北部战区总医院军事医学研究组，沈阳 110840；2北部战区总医院消化内科，沈阳 110840

传统观点认为，腹部枪伤应常规行急诊剖腹探查术[1]，以尽早控制腹腔内出血及腹腔感染[2]。但有研究显示，20%～30%的腹部枪伤后剖腹探查术是非治疗性的(即剖腹探查术中发现了腹腔内创伤，但无需治疗干预)或阴性的(即剖腹探查术并未发现腹腔内创伤)[3-4]。此外，腹部枪伤后剖腹探查术后并发症的发生率达22%～41%，会延长住院时间，增加医疗费用[5-7]。选择性非手术管理(selective nonoperative management，SNOM)策略可有效降低非治疗性或阴性剖腹探查术的比例及其相关并发症的发生率，并缩短住院时间，减少住院费用[8]。目前，已有研究证据支持腹部穿通伤应采取SNOM[9-11]。 MacGoey等[12]、Saqib[13]、Spijkerman等[14]、Berg等[15]、Moolman等[16]及Shibahashi等[17]分别论证了SNOM对肝脏穿通伤、严重肝脏创伤、脾脏穿通伤、肾脏穿通伤及胰腺创伤等均具有较高的安全性及较好的效果。有问卷调查显示，84.3%的英国及爱尔兰普外科医师、94.4%的美国创伤科医师在临床实践中对腹部刺伤患者采取了SNOM[18]。在充分认识创伤严重程度及其所需管理模式的前提下，腹部穿通伤在SNOM失败后再行剖腹探查术也常是安全的[19]。值得一提的是，腹部穿通伤包括刺伤及枪伤，其中刺伤属于低能穿通伤，相比之下，枪伤造成的伤口更深，破坏的组织更多，且弹道伤易造成解剖诊断的混淆。上述回顾的文献以刺伤为主，或未细分腹部穿通伤的类型。因此，腹部枪伤后是否可以采取SNOM策略以及哪些腹部枪伤患者应该采取这一策略尚存争议。本文回顾有关腹部枪伤后采取SNOM的问卷调查、临床实践以及大宗的系统评价研究结果，进而归纳如何筛选适合SNOM的腹部枪伤患者，以便更好地指导临床实践。

1 问卷调查

2012年，Jansen等[18]对英国、爱尔兰、美国医师进行电子问卷调查发现，临床实践中仅14.0%的英国及爱尔兰普外科医师对腹部枪伤患者采取了SNOM，而74.3%的美国创伤外科医师采取了SNOM。2013年，Jansen等[20]对183名美国、加拿大、巴西及南非的创伤外科医师进行电子问卷调查发现，105名医师在临床实践中对腹部枪伤采取了SNOM。此外，不同地区的外科医师在采取SNOM方面存在明显差异：经过创伤及危重实习培训的外科医师以及在高容量中心(指每年收治腹部穿通伤患者数量超过50例的中心)工作的外科医师更倾向于采取SNOM。这也印证了临床经验对采取SNOM判断的重要性。

2 临床实践

不同国家和地区的研究报道了军民腹部枪伤后采取SNOM的比例及结局。来自美国南加利福尼亚大学的DuBose等[21]回顾性分析了1999年12月－2005年1月美国Ryder创伤中心收治的644例腹部枪伤患者。其中，144例(22%)血流动力学稳定且无腹膜炎的患者采取了SNOM；CT检查显示131例无腹腔内实质脏器创伤，13例存在腹腔内实质脏器创伤(12例接受SNOM成功，1例在SNOM期间出现血压降低，随后进行了剖腹探查术，但术中并未出现活动性出血，且无需外科干预)。来自美国麻省总医院的Peponis等[22]进行了一项ReCoNECT多中心研究，回顾性分析了1996年1月－2015年6月新英格兰地区10家一级和二级创伤中心收治的922例腹部枪伤患者。其中707例(77%)立即进行了剖腹探查术，215例(23%)接受了SNOM。与立即进行剖腹探查术的患者相比，接受SNOM的患者创伤严重程度评分(16 vs. 8，P<0.001)、并发症发生率(34.7% vs. 8.5%，P<0.001)、死亡率(5.2% vs. 0.5%，P=0.002)较低，ICU及住院时间较短。2010年前接受SNOM的比例为18%，2010年后增至27%(P=0.001)。仅1例于头部枪伤3 d后死亡。Zafar等[23]分析2002－2008年北美国家创伤数据库中12 707例16岁以上的腹部枪伤患者发现，接受SNOM的比例为22.2%，其中失败率为20.8%。值得注意的是，SNOM失败将明显增加枪伤患者的死亡风险(OR=4.48，95%CI 2.07～9.70)。

来自南非Pietermaritzburg都市创伤服务中心的Laing等[24]回顾性分析了2012年1月－2013年3月治疗的80例腹部枪伤患者的数据发现，其中15例(19%)接受SNOM且全部成功。来自土耳其Kilis州医院的İflazoğlu等[25]回顾性分析了2012年2月－2014年6月治疗的158例躯干部枪伤患者。入院后，患者均进行了CT检查，18例先接受SNOM，其中14例成功，无需手术，4例腹部症状加重，随后进行剖腹探查术发现肠穿孔。然而，SNOM成功组与失败组相比，住院时间、输血需求、并发症等差异均无统计学意义。此外，两组均无患者死亡。由于Kilis州医院位于土耳其与叙利亚交界处，且研究对象为由叙利亚转诊的伤员，所以该研究结果对战场伤员的诊治具有重要的参考价值。

3 系统评价

目前已有三项大宗系统评价研究评估了腹部枪伤后采取SNOM的情况。2014年Lamb等[26]总结了1990年至2012年10月发表的22项有关腹部枪伤后采取SNOM的研究。其中16项为前瞻性研究，6项为回顾性研究。共包括18 602例患者，其中6072例(32.7%)采取了SNOM，943例进行了延迟剖腹探查术。2015年Singh等[27]系统分析了1960年1月－2013年7月发表的37项有关腹部枪伤后采取SNOM的研究，共包括21 330例患者，其中6468例(30.3%)采取了SNOM，5510例(85.2%)成功，958例(14.8%)失败，随后进行了剖腹探查术。2018年Al Rawahi等[28]检索了PubMed、EMBASE及Cochrane图书馆数据库在1966年3月－2017年4月收录的有关平民枪伤采取SNOM的文献。共纳入41篇文献，包括22 847例平民枪伤患者，其中6777例采取了SNOM。在血流动力学稳定且无意识障碍或腹膜炎体征的患者中，SNOM的失败率为7.0%(95% CI 3.5%～10.1%)，失败后的病死率仅为0.4%(95% CI 0.2%～0.6%)。根据枪伤部位，SNOM的失败率由高至低依次为前腹部(13.2%)、侧腹部(7.0%)、右侧胸腹部(3.4%)、背部(3.1%)。

4 SNOM的适合人群

具体哪些患者更适合采取SNOM以及如何准确地鉴定采取SNOM的患者仍不清楚[29-30]。目前，创伤外科医师常将腹部枪伤患者分为三大类[31]：伴有心脏停搏患者，病死率>90%，急诊开腹手术可能有助于改善预后；伴有严重的低血压或腹膜炎患者，需紧急剖腹探查；腹部枪伤后血流动力学稳定且无意识障碍或腹膜炎体征患者，可考虑采取SNOM(图1)。

图1 腹部枪伤患者选择非手术管理的简易流程Fig.1 A simple flow chart of the non-operative management of patient with abdominal gunshot wounds

有研究指出，强制性腹盆腔CT有助于降低SNOM的失败率(强制性腹盆腔CT及择期CT的失败率分别为4.1%及8.3%)[28]。Navsaria等[32]回顾性分析了272例腹部枪伤患者接受SNOM的结局。其中82例仅通过系列的临床症状及体征检查监测病情变化；为了更精准地实施SNOM，190例除了系列的临床症状监测及体征检查外，还完善了腹部CT检查。基于这一评估策略，SNOM成功率可达95.2%，说明在临床症状监测及体征检查的基础上实施CT检查有助于提高SNOM的成功率。因此，腹部枪伤患者入院后可同时完善腹部CT检查，若无实质脏器损害，SNOM成功率会更高；否则应考虑转行剖腹探查术。然而，有学者并不支持强制性增强CT检查，认为腹部超声即可充分评估创伤严重程度[33]。如Qi等[34]的一项系统评价及荟萃分析研究发现，腹部创伤定点超声检查(FAST)在战争环境下诊断严重创伤有着很高的准确性。因此，在条件允许时，可以考虑先行FAST检查以初步评估创伤严重程度，必要时再酌情完善增强CT检查。

5 总结与展望

与美国等西方国家不同，我国法律对枪支配备管理非常严格。因此，国内民用枪伤事件罕有发生，国人腹部枪伤后临床实践管理经验欠缺[35-36]。本文全面回顾了当前的国外研究证据，发现SNOM适用于部分腹部枪伤患者，有助于规避手术所导致的并发症、缩短住院时间、降低住院费用等，可为战时腹部枪伤的管理提供参考。然而，鉴于我国在此方面的临床经验较缺乏，临床实践中仍需警惕SNOM的人群。