基于病种组分析医耗联动综合改革对大血管疾病住院费用的影响

■ 佟朝霞 吴朝阳 陈 颖

北京市继2017年实施以取消药品加成为主的医药分开综合改革后，2019年6月再次实施以取消耗材加成为主的医耗联动综合改革。本次医改主要内容：降低仪器设备开展的检验项目价格；提升中医、病理、精神、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目价格；取消医疗机构医用耗材5%或10%的加价政策，按医用耗材采购进价收费；实施医用耗材联合采购和药品带量采购；改善医疗服务，加强综合监管。与此同时，国家医疗保障局在30个试点城市开展DRG付费国家试点，并计划于2021年起，在符合条件的试点城市启动实际付费工作[1]。取消公立医院药品、医用耗材加成，势必对医院的医疗收入和运营造成影响。如何与即将开展的DRG付费工作相结合，运用病种组的管理理念，建立以保证医疗质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗运营管理体系是医院管理者急需解决的问题。

考虑本次医改主要涉及手术和医用耗材收费的调整，本研究对北京现行的DRG分组方案中涉及手术的疾病进行了遴选。其中大血管疾病的分组较为详细，按照病变位置及术式分为主动脉手术组、大血管外科三级手术组、大血管外科二级手术组和大血管外科一级手术组，且大血管疾病的治疗涉及外科手术和介入治疗，能较好地体现本次医耗联动综合改革对医疗费用的影响。现以北京某三甲医院大血管疾病的相关数据为样本，分析医耗联动综合改革对大血管疾病住院费用的影响，为制定管理措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据资料来源于北京地区住院医疗服务绩效评价平台，时间周期为2018年7～12月及2019年7～12月北京某三甲医院所有DRG为FE组的出院病例，剔除外周动脉相关手术162例，共得有效出院病例病案首页1671份。

1.2 研究方法

将病案首页信息中的住院医疗费用按性质分为医疗、护理、医技、管理、药品和医用耗材6大类。其中诊察（诊疗）费、一般检查费、麻醉费、手术费、以及除护理治疗和核素治疗以外所有的治疗费均归入医疗费用；护理治疗费和护理费归入护理费用；核素检查、核素治疗、超声费、放射费、检验费、病理费均归入医技费用；床位费、输氧费、输血费、监护和辅助呼吸费归入管理费用；西药费、中药费归入药品费；治疗用一次性医用材料费、介入用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费、检查用一次性医用材料费归入医用耗材费用。

病例按DRG组分为主动脉手术组（FE11、FE13、FE15）、大血管外科三级手术组（FE51、FE53、FE55）、大血管外科二级手术组（FE61、FE63、FE65）和大血管外科一级手术组（FE71、FE73、FE75）。

1.3 统计方法

应用PASW Statistics 18.0 软件进行统计分析，比较各病种组改革前后费用差异。采用独立样本检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大血管疾病住院总费用情况

2018年7～12月大血管疾病共783例，住院总费用均值为155884.84元；2019年7～12月大血管疾病共888例，住院总费用均值为160546.72元。虽有2.99%的增幅（未扣除物价变化因素），但差异无统计学意义（P＞0.05）。费用构成中，医疗费用、医技费用、管理费用上涨，三者均为医改价格调整所致。其中医技费中病理费用增长较多，放射、检验费用虽有不同程度下降，但不足以抵消病理费因政策调整所致的增长。护理费用、药品费用和医用耗材费用均有不同程度的下降。医疗费、管理费、药品费用的变化差异有统计学意义。详见表1。

表1 大血管疾病医改前后住院例均费用情况（元）

2.2 各病种组费用情况

主动脉手术组831例，占大血管疾病的49.73%，平均权重2.65；大血管外科三级手术组650例，占38.90%，平均权重5.75；大血管外科二级手术组9例，占0.54%，平均权重4.07；大血管外科一级手术组181例，占10.83%，平均权重5.44。主动脉手术组住院总费用下降2.73%，外科三级手术和一级手术住院总费用分别增长7.77%和13.30%，其中外科三级手术医改前后同期住院费用差异有统计学意义。

住院费用构成中，3个病种组的医疗费用、医技费用、管理费用均有不同程度的增长。其中医疗费用差异均有统计学意义，外科三级手术的医技费用、管理费用差异有统计学意义，外科一级手术的管理费用差异有统计学意义；除外科一级手术的医用耗材费用略有增加外，各病种组的护理费用、药品费用、医用耗材费用均下降，但只有外科三级手术的医用耗材费用差异有统计学意义。详见表2。考虑大血管外科二级手术样本量较少，未做分析。

表2 大血管疾病各病种组住院费用分类医改前后变化情况

2.3 医用耗材构成情况

主动脉手术以介入耗材消耗为主，占93.53%；大血管外科三级手术耗材中手术用一次性耗材占71.08%，治疗用和介入用一次性耗材分别占14.77%、12.71%；大血管外科一级手术耗材中手术用一次性耗材占70.44%，治疗用一次性耗材占23.56%。详见表3。

2.4 各病种组医用耗材费用变化情况

主动脉手术组的治疗用和手术用一次性耗材费用同比分别增长17.46%和11.87%，介入用和检查用一次性耗材费用同比分别下降8.51%和6.92%，但只有检查用一次性耗材费用差异有统计学意义。

大血管外科三级手术组的治疗用和检查用一次性耗材费用同比分别增长17.75%和6.66%，介入用和手术用一次性耗材费用同比分别下降18.77%和5.54%，各环节费用在医改前后的差异均有统计学意义。

大血管外科一级手术组只有介入用一次性耗材费用同比减少22.39%，治疗用、手术用和检查用一次性耗材费用分别增长6.83%、1.37%和7.73%，各环节费用在医改前后的差异均没有统计学意义。详见表4。

3 讨论

3.1 大血管疾病住院费用结构调整实现医改目标

北京市实施医耗联动综合改革半年后，全市出院患者例均费用增长2.6%（未扣除物价变化因素），是近15年以来费用增长幅度最低的一段时期，其中耗材所占比例下降[2]。本研究中，大血管疾病住院费用及其构成在医改前后的变化情况与全市保持一致。其中医疗费用、管理费用增长明显，体现了提高医务人员劳务价值的医改理念。在药品费用下降明显、耗材费用减少的情况下，住院总费用没有明显变化，达到了本次医改“腾出空间，理顺医疗服务比价关系”的工作目标。

表3 各病种组医用耗材构成情况

表4 各病种组医用耗材费用医改前后变化情况

3.2 权重越高的手术病种组受本次医改政策的影响越大

主动脉手术组以主动脉介入治疗为主，大血管外科一级手术组以主动脉部分切除伴人工血管置换术为主，大血管外科三级手术组以全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术或Bentall手术为主。3个病种组的DRG权重随手术难度增加，其中难度最大的大血管外科三级手术组多项费用在医改前后差异明显。特别是该组的耗材费用同比下降4.11%，尽管尚未达到取消耗材5%加价的理论值，但医改前后变化差异有统计学意义；对比耗材费用同比减少7.35%的主动脉手术组，差异却没有统计学意义。提示医院管理者在进行医疗服务费用构成绩效管理时要综合考虑各病种组对医改政策的敏感程度、病例数增长比率、费用增长比率等情况，结合各病种组专业特点、同行业标准、学科发展要求等设置不同的降耗指标和绩效管理方案，杜绝一刀切的管理措施。

3.3 结合各病种组医用耗材使用的重点环节实施管理

取消耗材加成后，耗材由利润点变为成本点，公立医院应加强对耗材的精细化管理[3]。特别是随着新技术的开展，医用耗材供应和使用管理的内容也发生了天翻地覆的巨变，这就需要管理者顺应变化而不断地进行调整[4-5]。本研究中，医用耗材费用总体未降到取消5%或10%加价的理论目标，提示医用耗材费用尚有继续下降的空间。同样是大血管疾病，各病种组在不同医疗环节的耗材费用占比不同、医改前后变化也不同。医疗机构可结合各病种组不同环节的耗材占比和变化情况，分别制定降耗重点。例如，主动脉手术组应以介入用一次性耗材管控为主；大血管外科手术组要以手术用一次性耗材和治疗性一次耗材为主，其中手术用一次性耗材的管理在三级手术组是继续保持下降趋势、一级手术组要变增长为下降；同时对治疗用一次性耗材费用的增长原因要进一步分析研究，是调整相关费用导致的间接反映还是其他原因，以便进行整改。

3.4 继续推进医疗服务价格动态调整机制

护理服务价格是医疗价格体系的一部分，应在一定范围内随市场供应和需求发生变化，以适应经济规律。而护理费用偏低，会极大地限制护理质量的提高[6]。自2017年取消药品加成后，医院持续实施临床合理用药管理和药品阳光采购等多项管控措施，促进了药品费用的持续下降。本次医改取消耗材加成，将再一次促进医疗机构对耗材合理使用的规范化管理进程。本研究中，虽然药品、医用耗材费用均出现了下降，但在总体住院费用中依然占有较高的比例，医疗、护理等医务人员技术性费用占比仍然较低，不利于医院的可持续发展。因此，一方面，医疗机构应继续坚定不移地配合医改，加强药品、医用耗材的合理使用管理，为提高医疗服务技术性收费腾出空间。另一方面，政府部门应继续实施医疗服务价格动态调整，关注医疗技术服务，特别是护理费用的调整。适当提高护理费用，使其在医疗总费用中的比例有所增加，才能正确反映医疗服务供应和需求的关系，体现护理工作的价值，提高护士工作的积极性，并通过价格机制引导提高护理技术服务水平[6]。