基于效率与可及性视角的北京市医药分开综合改革效果评价指标集构建研究

2020-10-14雷海潮

中国医院 2020年10期

■ 乔琛雷海潮②

2017年4月8日，北京市医药分开综合改革全面实施，涉及全市共计3700多所医疗机构。改革内容主要包括取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，规范医疗服务价格，实施药品阳光采购等一系列措施[1]。北京市医药分开综合改革实施以来，改革成效显著，但是总体来看，学术界对单所医院、改革局部效果的评价居多，缺乏用学术、客观的标准对北京市医药分开综合改革的整体效果进行全面的评价研究。因此，构建科学合理的北京市医药分开综合改革效果评价指标集十分必要，有助于分析医药分开综合改革政策的成效与不足，为北京市进一步深化医药卫生改革提供政策建议。本研究通过系统综述对国内外有关“医药分开改革”评价研究的评价维度、评价指标进行总结归纳，然后结合北京市医药分开综合改革政策与相关研究常用指标进行指标筛选，形成候选指标集，最后在参考专家建议的基础上进一步完善，形成最终的北京市医药分开综合改革效率与可及性评价指标集。

1 资料与方法

主要采用文献研究法[2]开展研究。

1.1 检索策略

检索文献数据库包括中国知网、万方、维普3个中文数据库，以及PubMed、Web of Science、EBSCO等英文数据库。

检索文献年限为2009年1月～2018年11月，以医药分开(separation of clinic from pharmacy, separate clinic and pharmacy, separate drug sales from medical services, separation of prescribing and dispensing)、指标（index）、效果/成效（effect）、影响（influence）、评价（evaluation）为主要检索词。首先进行试检索，浏览初步结果后对检索词进行补充，逐步调整，最终确定检索式。

1.2 文献纳入和排除标准

纳入标准：中英文文献或有英文摘要的非中英文文献；研究类型为综述、描述性研究、观察性研究、效果评价性研究；明确提及“北京市医药分开综合改革”或自医改后开始实施“医药分开”政策，对政策实施的具体内容、各方面效果、影响进行描述或评价。

排除标准：非中英文文献且无中英文摘要；观点性文章、书信、新闻、评论、社论、文献目录、会议摘要、项目介绍；医改前实施“医药分开”；仅提及“医药分开”，但其实际内容并未关联到所研究方向。

筛选过程通过软件NoteExpress实现。通过阅读摘要及内容，提取其中有关医药分开改革效果评价的指标信息。

1.3 文献筛选

文献筛选由2位研究者在同一时间段内独立完成，对比两人筛选结果，如有分歧再进行讨论，及时调整筛选标准中的问题，统一筛选者对标准的理解。若出现分歧，重复这一步骤至筛选结果无分歧。筛选人员先阅读题目和摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，并查找无法确定是否符合纳入标准的文献全文进行二次筛选。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况

共检出文献533篇，去重后文献量为312篇，均为中文文献。经过初筛（阅读标题和摘要）共筛选出98篇相关中文文献，通过阅读文献详细内容，按照筛选标准，最终纳入46篇中文文献。其中，45篇为评价研究，1篇为与评价相关的文献研究。

2.2 评价维度与指标统计

根据纳入文献，归纳、统计有关“医药分开”改革评价研究中使用的评价维度、评价指标及其文献频数（指评价维度与指标被使用的文献数）。

2.3 指标初步筛选结果

2.3.1 指标纳入及排除标准。指标纳入标准：一是指标有较强的代表性，不仅与北京市医药分开综合改革政策内容相关，且能切实反映改革实际效果；二是被学术界大量使用，文献中指标使用频次较多；另外，考虑到北京市医药分开综合改革的独有性，某些出现频次较低但与改革内容高度契合的指标，也将其增补到指标集中。指标的排除标准：一是较少提及的指标；二是与北京市医药分开综合改革具体措施相关性较低的指标。

2.3.2 初选指标集。根据评价指标筛选办法，形成了北京市医药分开综合改革效果评价初选指标集，包括5个维度、15项指标（表1）。

表1 北京市医药分开综合改革效果评价初选指标集

2.4 指标集构建策略

对照北京市医药分开综合改革政策，候选指标集的评价维度在初选指标集的基础上进行以下调整：（1）医疗机构服务量和患者结构维度的评价指向性一致，故将其合并为医疗机构服务量维度；（2）医疗机构运行效率维度更名为医疗服务效率维度；（3）对照北京市医药分开综合改革政策目标与措施，新增分级诊疗建设维度、北京市医保支出维度、医疗机构慢病药品服务维度、就诊服务维度。

在候选指标集评价指标的设计中，各评价指标的变动之处主要有（1）在医疗机构收入维度，由于改革目标中明确提出要提升医务人员的技术劳务价值，增强医务人员的获得感，增加了医疗机构体现管理和人力资源价值的收入占比指标来衡量该措施的实现程度。（2）在分级诊疗建设维度加入3项指标：基层医疗卫生机构诊疗人次增长率、二级医疗机构诊疗人次增长率、三级医疗机构诊疗人次增长率；分级诊疗建设的评价一般包括患者流向和医联体内转诊情况两个方面，由于此次改革的策略主要为引导大医院医生和返聘专家到基层工作，对于4类慢性病药品统一采购和报销目录，提供长处方便利，以此鼓励患者到基层医疗机构就诊，因此本研究只关注患者流向。（3）北京市医保支出维度加入4项指标：门急诊医保支出费用增长率、门急诊医保支出药费增长率、出院医保支出费用增长率、出院医保支出药费增长率；药品和医疗服务价格的大幅调整为本次改革的重点，必然会对医保支出产生较大的影响。（4）医疗机构慢病药品服务维度加入2项指标：基层医疗卫生机构长处方开具量、基层医疗卫生机构配置药品种类数；对4类慢性病药品统一采购和报销目录，提供长处方便利，是改革的重要创新举措，上述指标可衡量该措施的实施效果。（5）就诊服务维度加入1项指标，即门急诊出诊医师人次数；改革明确提出要引导大医院医生和返聘专家到基层工作，以此改善患者的就医可及性与获得高质量医疗服务的便利性，该指标可反映患者就诊服务的可及性程度。

通过研究北京市医药分开综合改革政策发现，改革主要通过调整各项医药费用、提高技术服务与优化资源配置等手段提高经济效率、技术效率、配置效率与医疗服务可及性。在构建评价指标集的过程中，各评价指标也在集中体现改革在效率和可及性两个方面的成果。

效率维度可归类为配置效率与技术经济效率：（1）分级诊疗建设维度体现了改革的配置效率，因为改革主要通过加快紧密型医联体建设，促进医疗资源下沉，提供长处方便利等手段实现分级诊疗，通过资源配置布局的优化实现改革目标。（2）医疗服务效率、医疗机构服务量、医疗机构收入、北京市医保支出等4个维度体现的是改革的技术经济效率。北京市医药分开综合改革政策是众多“技术性”措施的集合，借此实现经济效率。“技术性”集中体现在一系列费用政策的调整，通过取消药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费，实施药品阳光采购，规范医疗服务价格以及改善医疗服务，加强成本与费用控制等措施，促使医疗机构提高服务效率，释放的医事服务费、医保报销政策的价格信号引导患者合理就医，以此实现降低药品、耗材等的虚高价格和费用，转变公立医疗机构补偿机制，使公立医疗机构收入产生结构性变化的经济目的。因此，将以上4个维度归类为技术经济效率。

可及性维度可分为经济可及性与服务可及性。患者经济负担维度体现了经济可及性；慢病药品服务维度和就诊服务维度体现了服务可及性。因此，对已形成的评价指标集进行合理分类，形成了北京市医药分开综合改革效率与可及性评价候选指标集。

2.5 构建北京市医药分开综合改革效率与可及性评价指标集

结合专家建议，在候选指标集的基础上变更了2个维度指标：（1）在技术经济效率维度中，将门急诊收入、出院收入变更为门急诊次均费用增长率、出院例均费用增长率。这2个指标在效率分析中，率的变化能更清晰地反映医改在费用方面的调整对于医疗机构收入的影响情况。（2）医疗服务效率维度新增2个指标：每名医师负担的门急诊患者人次、每名医师负担的住院床日。这2个指标为评价医疗机构服务效率的常用指标，加入指标集后能更全面地衡量医疗机构服务效率。由此，形成最终的北京市医药分开综合改革效率与可及性评价指标集（表2），共包括2项一级指标、4项二级指标、8项三级指标和28项四级指标。

3 讨论

3.1 关于评价指标集构建方法的合理性

一般来说，构建评价指标体系通常使用文献研究、专家咨询等方法，同时检验其信度与效度[3-4]。本研究在构建评价指标集的过程中，通过系统综述总结归纳了国内外有关“医药分开改革”评价研究的评价维度、评价指标，同时结合了北京市医药分开综合改革实践并参考了专家建议，并未严格地开展专家咨询，也未进行相关检验。原因如下：（1）北京市医药分开综合改革的目标与措施指向明确，使得基于目标与措施的效果评价研究有了完全可参考的评价方向，在确定评价维度与评价指标时相对固定，研究所需的指标集能科学、全面地反映改革效果即可，并非构建将每个指标都赋予一定权重的指标体系，不需要专家评分；（2）医药分开改革已在全国众多试点医院实施，有关各地和北京市的改革效果评价研究较多，虽然各试点的改革内容并不全相同，但在评价指标的选取上值得借鉴；（3）学术界和政府都常用的评价指标最能反映改革实际效果，可体现出选取这些指标的科学性与合理性；（4）为本研究提供建议与指导的专家，均长期从事卫生政策以及卫生经济学方面的研究，有丰富的理论和实践经验，专家的建议对评价维度与评价指标的选取有准确的考量与把握。