北京市不同级别医院患者社区首诊和双向转诊意愿及影响因素研究

■ 李丹慧 杨 佳

分级诊疗是解决我国当前“看病贵，看病难”问题的良方，而基层首诊和双向转诊制度是推进分级诊疗实现的有效措施。社区首诊和双向转诊的主要思想就是根据疾病的严重程度进行首诊医院的选择和转诊服务，其目的是实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局。社区首诊是患者的一种主动就医选择，而双向转诊是医院根据患者病情和健康需要进行的就医决策，对患者来说是一种被动的就医选择。医院根据患者的病情和居民的健康需求而进行医院之间的转诊，包括上下级医疗机构间、专科医疗机构之间或综合类医院与专科医院之间的转诊[1]。社区首诊与双向转诊实施的目的在于有效协调各级医疗机构的资源，并进行合理利用，在不耽误患者治疗的情况下，达到对现有资源的充分利用[2]。患者作为社区首诊以及双向转诊制度的主要实施对象，其对制度的认知度、认可度及满意度等，是制度可行性的重要指标[3]。本研究以北京市两个区患者为调查对象，对患者社区首诊及双向转诊意愿及影响因素进行调查分析，为北京市分级诊疗的有效实施提供依据。

1 对象和方法

1.1 调查对象

根据北京市医疗资源分布情况，在城区和郊区各选取1个区，每个区选取1所三级医院、1～2所二级医院、2～3家社区卫生服务中心进行问卷调查。以各级医院患者为调查对象，采用方便抽样的方法，每所医院调查患者的样本量根据医院级别和日均就诊人次数确定，共计调查患者660人。依据北京市实施的分级诊疗政策，在文献研究和专家咨询的基础上设计问卷，并在预调查的基础上进行问卷的完善。

1.2 调查方法

本研究从基本信息、就医行为、北京市社区首诊和双向转诊政策实施情况等相关内容进行问卷的设计。采用自行设计的问卷《分级诊疗政策评价问卷(北京患者)》进行实地调查。此次共发放调查问卷660份，调查问卷回收整理后进行统一编号，并剔除58份无效问卷，有效问卷602份，有效回收率为91.2%。

1.3 分析工具

采用Epidata3.1进行数据的建库及录入，运用数据分析软件SPSS 23.0进行分析，单因素分析采用交叉表χ2检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 接受调查的患者基本情况

在调查的602名患者中，男女比例为1∶1.21，住院患者与门诊患者的比例为1∶4.52，年龄主要集中在35～44岁，占总人数的43.19%；其中高血压、颈腰部疾病及糖尿病患者较多，分别占总人数的44.52%、37.04%、29.73%；大专学历人数较多，占总人数的40.20%，其次是高中/中专，占28.57%，本科占24.92%，硕士及以上和初中以下占比较小；外地人口约占总人数的一半，占比为45.85%，有76.41%的患者在北京市居住时间为2年以上；参保类型主要集中在城镇居民以及城镇职工医疗保险，自费占比最少；年收入主要集中在8万～10万，占总人数的33.72%，其次是5万～8万、10万～15万，分别占总人数的27.41%、25.42%；扣除医保自费的部分主要集中在301～500元，占总人数的35.22%。

2.2 患者社区首诊认知情况调查

在对患者进行社区首诊制度调查中显示，有31.89%的患者对社区首诊制度不太了解，45.51%的患者对社区首诊制度了解一般，比较了解及非常了解占少数，约为总人数的13%；认可度方面，仅有约23%的调查者对社区首诊制持认可态度。详见表1。

2.3 患者社区首诊意愿的因素调查

在患者社区首诊原因调查结果中显示，不愿意去社区进行就诊的原因中，“不信任基层医疗条件和技术水平”占比最大，占总调查人数的70.93%；其次是“转诊过程浪费时间”“检查检验项目少”，分别占总调查人数的61.96%、50.33%。愿意去社区就诊的原因中，“医保报销比例”独占鳌头，是影响患者社区就诊的最主要原因，占调查人数的68.44%；其次是“方便”“治疗环境适合康复”，分别占调查人数的65.78%、53.65%。详见表2。

表1 患者社区首诊认知情况

表2 患者社区首诊意愿原因调查

2.4 患者双向转诊制度认知情况调查

在被调查的602名患者中，有44.85%的患者对双向转诊制度不太了解，30.56%的患者对双向转诊制度了解一般，比较了解和非常了解占少数，合计约为总人数的11%。认可度方面，有约一半的患者对双向转诊制度比较认可，占总人数的47.84%，非常不认可和不太认可占比较少，合计占总人数的10.3%。602名患者中，接受过转诊治疗的人数为135人，有53.33%的患者对转诊满意度一般，比较满意和非常满意共37人，占转诊总人数的27.41%。详见表3。

表3 患者双向转诊制度认知情况

2.5 患者双向转诊意愿情况调查

在调查患者双向转诊意愿时，是否愿意上转及下转的意愿出现了不同的结果。602名被调查的患者中，去社区进行首诊之后如病情需要再通过社区卫生服务中心/站转诊到上级医院就诊的意愿调查中，有40.37%的患者表示不太愿意，38.87%的患者表示无所谓，比较愿意和非常愿意的人数占比较少，合计仅占总人数的18.44%；在三级医院就诊病情稳定后下转到社区卫生服务中心/站进行康复治疗的意愿调查中，有40.03%的患者表示比较愿意，30.40%的患者表示无所谓，非常不愿意和不太愿意的占比较小，合计占总人数的10.64%。详见表4。

为了便于分析，在进行影响因素分析时，将5个等级的意愿程度的分类整理为不愿意及愿意的二分类数据。

2.6 患者上转意愿影响因素分析

基于患者的基本情况，以及对社区首诊和双向转诊的认知度和认可度评价，对患者社区首诊之后进行上转意愿进行单因素分析。结果显示，患者性别、户籍所在地、本市居住时间、认可度（社区首诊）、认知度（双向转诊）会影响患者基层首诊之后的上转意愿，其差异具有统计学意义。

为了更加深入分析患者社区首诊之后上转意愿的影响因素，在单因素分析的基础上，以患者上转意愿为因变量，性别、户籍所在地、本市居住时间以及认可度（社区首诊）、认知度（双向转诊）为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，患者性别以及在本市的居住时间会影响患者的上转意愿。其中，女性患者比男性患者上转意愿高，在本市居住时间较长的患者比居住时间较短的患者上转意愿高。详见表5。

2.7 患者下转意愿影响因素分析

基于患者的基本情况，以及对双向转诊的认知度和满意度评价，对患者三级医院诊断病情稳定之后进行下转意愿进行单因素分析。结果显示，患者性别、年龄、患者类型、年收入、平均月实际医疗支出、认知度（社区首诊）、认可度（社区首诊）、认知度（双向转诊）、满意度（双向转诊）会影响患者三级医院诊断之后的下转意愿，其差异具有统计学意义。

表4 患者双向转诊意愿情况

表5 患者社区首诊之后上转意愿多因素分析

为了更加深入分析患者三级医院诊断病情稳定之后下转意愿的影响因素，在单因素分析的基础上，以患者下转意愿为因变量，性别、年龄、患者类型、年收入、月实际医疗支出、认知度（社区首诊）、认可度（社区首诊）、认知度（双向转诊）及满意度（双向转诊）为自变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示，患者性别、患者类型以及双向转诊满意度会影响患者的下转意愿。其中，女性患者比男性患者下转意愿高，住院患者比门诊患者的下转意愿高，对双向转诊满意度较高的患者比满意度低的患者下转意愿高。详见表6。

3 讨论

3.1 患者对社区首诊和双向转诊的总体认知度不高，政策宣传没有对患者合理就医起到有力的推动作用

调查显示，在被调查者中，有约46%的患者对社区首诊制度了解度一般，45%的患者对该制度认可度一般；对双向转诊制度的认知调查中，45%的患者对该制度不太了解，33.55%的患者对该制度认可度一般；说明就整体而言，社区首诊及双向转诊制度在患者中的宣传科普还有待加强。归因于社区的医护人员科普宣传不到位，没有将政策详尽仔细地介绍给居民，居民可能接受了宣传但是不理解政策。

3.2 医疗技术水平、医保报销是影响患者社区首诊的首要原因

在社区首诊意愿原因调查中，患者不愿去社区进行就诊的首要原因是不信任基层医疗条件与技术水平，愿意去社区首诊的首要原因是医保报销比例高。说明患者在进行就诊时，首要考虑的是与自身利益密切相关的就医所需的花费以及就医效果。医疗人才是卫生资源的核心，但我国基层医疗人才缺乏，导致患者对基层医疗水平不放心[4]。杨翾[5]采用成长上限基模分析，发现不同医院的信息建设以及诊疗水平的差异，让患者对基层医院的信任感降低，对其医疗水平持怀疑态度。除此之外，随着人们收入水平的提高，对自身的健康问题更加关注，二三级医院的医疗资源也相对基层丰富，这让患者更有理由倾向于到大医院就医。

表6 患者三级医院诊断之后下转意愿多因素分析

3.3 患者社区首诊后再上转意愿较低，三级医院诊断病情稳定后再下转意愿较高

在调查的602名患者中，愿意经过社区首诊之后如果有需求再进行上转的患者约占总人数的19%。究其原因，我国目前没有严格的社区首诊制度，认为自己需要去高级别医院就诊的患者，因为转诊手续较为繁琐等原因，不通过转诊直接去高级别医院就诊，而且来社区首诊的患者多为开药患者。愿意经过三级医院诊断病情稳定之后进行下转的患者约占总人数的59%。三级医院愿意下转比例较高的原因主要包括3点：一是可能与下转后基层医保报销有关[6]；二是基层医院就医便利，可及性好，卫生费用低，对患者自身利益来说有吸引力；三是由于大医院平均住院日的限制，平均住院日被纳入医院质量管理考核评价指标体系，可能由于外部原因，对患者的主观意愿产生影响。根据国家卫生健康委统计结果显示，2018年全国范围内医疗机构双向转诊患者1938万例次。其中，上转与下转患者都有不同比例的变化，上转患者比2017年同期减少15%；下转患者比2017年同期增加83%[7]。这与本研究所调查的上转意愿比例低于下转意愿比例结果相一致。

为了对患者的转诊意愿进行深入了解，本研究进行了单因素及多因素分析，发现女性患者比男性患者更有上转及下转的意愿，在本市居住时间较长的患者更愿意经由社区首诊进行上转，住院患者以及对双向转诊满意度较高的患者更愿意病情稳定之后进行下转。说明在分级诊疗制度实施过程中还存在众多问题，还未实现真正意义上社区首诊及双向转诊。本市居民居住时间越长，对社区更加熟悉，相比居住时间较短的居民更信任社区的医生与医疗水平，所以更愿意经由社区上转；住院患者比门诊患者的医疗费用高，在上级医院病情稳定之后，不再需要昂贵的药物与医疗器械，下转至下级医院后医疗费用低，报销比例高，住院患者既能养病又能减少花销，所以住院患者相较门诊患者下转意愿高。

4 建议

4.1 推广社区首诊的优势，促进患者养成合理的就医习惯

患者与医院之间医疗信息不对称，是影响患者就医选择的重要原因。基层医院可以通过实施以患者需求为导向的医疗信息公开制度[8]，让患者对基层医疗水平以及医务人员技术水平有更深入的了解，以此增加对基层医疗的信任度。除此之外，患者就医更多的是考虑自身的诉求是否得以实现，在就医过程中是否获益。所以在进行制度宣传时，要着重宣传制度中对于患者有利的部分。医院是宣传双向转诊制度的主要场所及主力军，可以通过医生讲解、发放宣传手册以及播放相关视频来加强对患者的宣传；社区服务中心也是患者对社区首诊及双向转诊制度知晓的主要途径[9]。可以通过所在社区专业人员进行家访，在微博及微信公众号等媒体平台上投放文章及科普知识而达到对健康人群的科普。

4.2 明确标准，简化流程，促进患者就医行为的改变

对于我国居民形成的“就高不就低”的就医心理和习惯，往往是由于缺乏制度的约束造成的[10]。制度和管理上的缺陷没有形成系统的规范，医院之间权责不清晰，使得转诊具有随意性[11]。其次，转诊标准不明确，医生具有很大的裁定权利。所以明确转诊的标准和制度，简化转诊流程，不仅可以提高医务人员双向转诊的意愿，也可以让患者的转诊更加便捷与舒适。

4.3 推进家庭医生签约制度，提高患者首诊及转诊满意度

本研究调查显示，对基层医疗水平的不信任是患者不愿意进行社区首诊的重要原因。一方面，加快培养步伐，建立人才合理流动的新机制，让更多有质量的医疗人才流向基层。制定优惠的政策措施，建立有吸引力的“基层津贴”制度，提高基层医疗人员的工作积极性，让更多的医疗人才留在基层。另一方面，推进家庭医生签约制度的实施，与社区居民/患者建立信任关系。家庭医生团队可以对签约居民的病情及用药进行追踪，并为其提供健康教育指导，预约医生等服务[12]，为居民的慢病管理及就医提供很大的便利和保障。除此之外，家庭医生团队会经常性地进行电话回访及走访上门服务，与居民频繁的面对面交流与沟通，可以很快与患者建立友好的信任关系。

4.4 差异化医保报销，优化医保费用补偿机制，引导患者主动首诊与转诊

本调查结果显示，医保报销是影响患者社区首诊的重要原因。医保报销政策是促进居民合理就医秩序形成的杠杆[13]，对转诊过程中的医保政策进行明确合理的设计，既可以有效控制患者转诊成本，又有助于形成良好的就医秩序；不仅减少了不合理的费用开支，而且促进医疗资源的合理利用[14]。如对于慢性病以及轻症患者，能够在社区进行就诊无需去上级医院就诊，但未经社区转诊直接去上级医院就诊的，所产生的医疗费用由患者自行承担，能够报销的部分按照现有比例适当下调；而对于主动经由社区首诊之后转诊，以及主动由上级医院下转的患者，在进行医保报销时按照现有比例进行适当的上调。完善医保差异化补偿机制，让基层社区医疗机构的报销比例显著高于二三级医疗机构，起付线显著低于二三级医疗机构，根据实际情况进行及时调整[15]。国家医保局等印发的《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，对高血压及糖尿病这两类慢性病的用药做了明确保障：以医保定点基层医疗机构为依托，门诊的降血压及降血糖药品的费用由统筹基金支付，政府范围内的支付比例要达到50%以上[16]。通过差异化的医保政策，约束患方的就医行为，提高患者的社区首诊及双向转诊意愿，积极引导参保患者合理就医。