316例耐多药肺结核患者的治疗结果分析

蔡春葵 杨连军 王申莲 李 刚 孙诗学

（大连市结核病医院，辽宁 大连 116000）

结核病是严重危害人类健康的慢性呼吸道传染病，而耐多药肺结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）的出现，导致结核病的疫情更加难以控制。MDR-TB的治疗疗程长、费用高、治愈率低，结核病患者长期不愈，持续或间断排菌，增加了MDR-TB的传播概率。目前，我国通过参与全球基金耐多药项目以及试点开展MDRTB的治疗管理工作，已经逐步制定了MDR-TB的控制策略，但纵观全局，MDR-TB的控制形势仍不容乐观[1]。2017年世界卫生组织报告，我国对MDR-TB患者的治疗成功率仅为41%，在全球30个MDR-TB高负担国家中的治疗成功率排在倒数第3位[2]。我国是全球结核病高负担国家，耐多药结核病患者例数位居全球第二，估算2018年新发结核病患者约90万例，耐多药/利福平耐药结核病患者约6.8万例[3]。我国也是耐多药和利福平耐药结核病高负担国家之一，耐多药和利福平耐药结核病的疫情非常严重[4]。

本文回顾性分析大连市结核病医院2012年7月至2018年12月收治并纳入全球基金耐多药项目及大连市耐药项目结案的316例MDR-TB患者的全疗程诊疗资料，以总结经验、提高认识，找到方法为目标，力求提高耐多药结核病的治疗成功率，减少社会危害。

1 资料与方法

1.1 一般资料 大连市结核病医院2012年7月至2018年12月确诊并纳入全球基金耐多药项目及大连市耐药项目（连续不重复）并已结案的316例MDR-TB患者[不包括广泛耐药肺结核（XDR-TB）]。全部患者均按照6ZAm（Cm）Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto/18Z Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto治疗方案参照《中国全球基金结核病项目（一期）实施细则》（耐多药结核病防治领域）[5]和《耐多药肺结核防治管理工作方案》[6]，同时对患者采用“三位一体”的管理模式（由结核病预防控制中心、定点医疗机构、社区卫生服务中心组成的综合防治管理模式），以及采取住院与门诊相结合的方式进行全程治疗和管理。耐多药结核病的定义：结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感试验证实至少同时对H和R耐药[7]。

本组316例患者均采用改良罗氏培养基进行分枝杆菌培养，并采用对硝基苯甲酸（PNB）培养法进行初步的菌型鉴定，按照中国防痨协会《结核病诊断实验室检验规程》[8]用比例法进行H、R、Ofm、Km药物敏感性试验。

1.2 方法 将316例MDR-TB患者在2年全疗程期内完整治疗资料，包括一般状况、临床表现、痰菌情况、转归及治疗成功率，进行整理和统计学分析。

2 结果

2.1 一般情况和临床表现 316例MDR-TB患者中男240例，女76例，年龄18～88岁；临床表现：咳嗽咳痰296例，咯血61例，发热87例，胸闷气短126例，胸痛35例。初治101例，复治215例，合并糖尿病者78例。

2.2 治疗结果 6、12个月痰涂片、培养阴转率见表1。

新患者治疗6、12个月痰涂片以及12个月痰培养阴转率均较复治者高，差异有统计学意义（χ2=4.944、7.248、4.381，P＜0.05或P＜0.01）。新患者治疗6个月痰培养阴转率较复治者高，但差异无统计学意义（χ2=3.590，P＞0.05）。

316例MDR-TB患者中的219例为治疗12个月痰培养阴性，其中163例治疗成功，55例失败，1例死亡。55例中的27例为治疗12个月后断治，占比为49.09%（27/55）。316例MDR-TB患者中的97例为12个月痰培养阳性或未治到12个月而断治。

2.3 治疗转规情况 316例MDR-TB患者的治疗转归情况见表2。

316例MDR-TB患者中，治疗成功（治愈和完成治疗）167例（52.85%），治疗失败（包含退组和断治的）83例（26.27%），死亡20例（6.33%），丢失44例（13.92%）。初始耐多药者（新患者）治疗成功率达到61.39%（62/101），较继发耐多药者（复治者，如初治失败，初治2、3个月涂阳，复治，复治失败，其他）治疗成功率48.84%（105/215）高，差异有统计学意义（χ2=4.342，P＜0.05）。

2.4 现状调查 “三位一体”的管理模式是由结核病预防控制中心、定点医疗机构、社区卫生服务中心组成的综合防治管理模式，为患者提供全疗程、全方位的治疗管理。2012年，大连市将耐多药结核病治疗管理纳入基本公共卫生服务职能。2012年—2018年在全市设立217个监化点，解决耐多药结核病患者治疗方案中注射药物的使用问题，以保证治疗方案的完整性及便于出院后的管理，从而提高患者治疗依从性，提高治疗成功率。

表1 6、12个月痰涂片、培养阴转率（%）

表2 316例MDR-TB患者的治疗转归情况（%）

3 讨论

316例MDR-TB患者中，男性240例，占75.95%，耐多药结核病患者以男性为主，与陈丽峰等[9]在《武汉市1561例结核患者的耐药性分析》中，武汉市2012年结核患者的耐药特点相同。本组资料中，男性患者较多，考虑其原因与男性患者多吸烟饮酒、生活不规律、治疗依从性差有关，而且男性患者出现耐多药的概率较高，但目前尚无确切资料支持性别是MDR-TB发病因素之一。316例MDR-TB患者的临床症状与其他类型的肺结核没有差异，有基础病者占190例（60.13%），合并糖尿病者78例，占24.68%，与楼海等[10]提出的148例耐多药与广泛耐多药肺结核患者中，有合并症者超过60%，且以糖尿病居多（23.00%）相一致。

本次研究显示治疗1年痰培养阴性者，治疗成功率大；治疗1年后断治是治疗失败的主要原因之一。新患者治疗6、12个月痰涂片、12个月痰培养阴转率均高于复治者，与新患者（初始耐多药）治疗成功率高于复治者（继发耐多药）相一致。

本次研究显示316例MDR-TB患者中初始耐药治疗成功率较继发耐药高。初始耐多药水平已成为检验结核病控制规划成效的标志[2]，所以可通过积极控制耐多药结核病的疫情、规范化抗结核治疗减少患者初始耐多药率，达到控制结核病的防控目标。

需要强调的直接面视下督导短程化疗（DOTS）策略仍是结核病控制的基石，是预防耐多药结核病发生和传播的最有效手段[1]。我国对MDR-TB患者的规范化诊疗起步较晚，是在中国全球基金结核病防治项目（简称“全球基金项目”）支持下于2008年开始实施的，其探索建立的MDR-TB患者诊疗管理模式迄今仍为我国采用[11]。建立新型的”三位一体”的管理模式，做好市定点医疗机构、地市和县级疾病预防控制（简称“疾控”）机构，以及社区和（或）村卫生室，三者之间的工作、联系上的衔接，以医务人员为主，对患者开展DOTS，可以提高患者治疗依从性、确保患者全程规律服药[12]，配合标准的、合理的治疗方案的制定（根据世界卫生组织指南的指导），全疗程系统的治疗管理是治疗肺结核的关键。