胸腔镜辅助下小切口钛合金或镍钛记忆合金纯钛肋骨接骨板固定术治疗多发性肋骨骨折的疗效

叶志彬 李伟阳 周建平 杜 巍 曹卫东 陈小聪 黎昱江

（东莞市人民医院心胸外科，广东 东莞 523059）

多发性肋骨骨折是一种严重的胸部闭合伤，又称为连枷胸，可造成胸壁的软化和浮动，使得呼吸运动反常，严重者出现呼吸困难，若合并其他部位严重外伤，可导致患者死亡。常规保守治疗方法有胸壁悬吊、带垫加压包扎、机械通气等，但治疗效果不佳，无法快速改善呼吸功能，容易产生多种并发症，导致预后不良，甚至死亡[1]。胸内固定术是常用的治疗手段，但创伤较大、对胸腔结构破坏明显，临床使用受限[2]。近年来，微创手术发展迅速，胸腔镜下肋骨接骨板固定术在本病的治疗中逐步得到推广，取得了较好的有效性及安全性[3]。本研究进一步分析胸腔镜辅助下小切口钛合金或镍钛记忆合金纯钛肋骨接骨板固定术治疗多发性肋骨骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2014年1月至2018年1月在我院心胸外科治疗的53例多发性肋骨骨折患者随机分为观察组（n=33）和对照组（n=20）。观察组33例，男19例，女14例，年龄31～67岁，平均（50.3±9.7）岁，肋骨骨折3～6根，平均（4.7±0.6）根；对照组20例，男12例，女8例，年龄30～68岁，平均（50.9±10.2）岁，肋骨骨折3～6根，平均（4.8±0.7）根；所有患者均符合多发性肋骨骨折诊断标准，表现为明显的胸廓塌陷、畸形，胸壁不稳、软化，有明确的胸部外伤史，经CT检查确诊，受伤至入院时间≤24 h，肋骨骨折根数≥4根；排除病理性肋骨骨折、肋骨骨折根数不足4根、合并重要脏器损伤、合并开放性骨折；比较两组患者的年龄、性别、肋骨骨折根数等无明显差异，P＞0.05，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较（）

表1 两组患者一般资料的比较（）

注：a与对照组相比，P＞0.05

1.2 方法 对照组患者采用保守治疗，胸带胸壁加压包扎治疗13例、胸壁牵引固定治疗7例，其中11例辅助呼吸机机械通气及内固定治疗。观察组采用胸腔镜辅助下小切口肋骨接骨板固定术，器材使用钛合金或镍钛记忆合金纯钛（常州华森医疗器械有限公司，型号：YLGO2 45x19），全麻气管插管后改为健侧卧位，切口位于骨折侧腋中线第7或第8肋间，长1.5～2.0 cm，置入胸腔镜，清除胸腔内积血及血块，电凝或缝合止血，检查肋骨骨折位置及数量，观察肺损伤程度，依据固定主要支撑肋骨、对支撑肋骨两端断裂及位移不明显的肋骨不予固定的原则，确定主要肋骨骨折位置后，切开并暴露肋骨断端，两端骨膜剥离约3.0 cm，将骨折端复位，选择长度适宜的钛合金或镍钛记忆合金纯钛接骨板，压制成肋骨走行的形状，压入骨折断端后撑开并固定断骨，接骨板上肋骨板固定器或外敷消毒过的45 ℃NaCl溶液纱布，确保固定牢固后缝合骨膜、留置引流管，结束手术[4]。两组患者均给予抗生素抗感染、补液、镇痛、营养支持等治疗。

1.3 疗效判定标准 优：症状及体征完全消失，CT检查显示双侧胸廓对称、肋骨骨折端对位良好；良：症状及体征基本消失，CT检查显示双侧胸廓基本对称、肋骨骨折端对位良好、有轻微畸形；中：症状及体征有所缓解，CT检查显示肋骨骨折端对位偏移≤3 cm，有胸廓塌陷；差：症状及体征无明显改善，CT检查显示肋骨骨折端对位偏移＞3 cm，胸廓塌陷明显，需手术纠正[5]。

1.4 观察指标 观察两组有无肺部感染、肺不张、胸廓畸形、包裹性胸腔积液等并发症发生；记录机械通气时间、胸腔引流管放置时间、自主下床活动时间、ICU监护时间、住院时间、治疗后3 d的VAS评分、镇痛药物使用剂量；治疗后7 d测定肺功能及血气分析指标，包括FVC、MVV、FEV1、PaO2、PaCO2。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0软件统计处理数据。正态分布的计量资料以（）表示，两组比较用t检验；非正态分布连续变量资料以中位数和四分位距[M（P25，P75）]表示，采用Mann Whitney秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示数据具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较 观察组患者治疗后的优良率为93.94%，对照组为65.00%，两组数据比较具有统计学差异，P＜0.05。见表2。

2.2 两组患者并发症的比较 观察组患者治疗后的并发症发生率为16.67%，对照组为60.00%，两组数据比较有统计学差异，P＜0.05。见表3。

2.3 两组患者各项治疗指标的比较 观察组患者治疗后的各项治疗指标明显优于对照组，两组数据比较有统计学差异，P＜0.05。见表4。

2.4 两组患者治疗7 d后的肺功能及血气分析指标的比较 观察组患者治疗7 d后的肺功能及血气分析指标明显优于对照组，两组数据比较有统计学差异，P＜0.05。见表5。

表2 两组患者临床疗效的比较

表3 两组患者并发症的比较（n，%）

表4 两组患者各项治疗指标的比较（）

表4 两组患者各项治疗指标的比较（）

注：a与对照组相比，P＜0.05。

表5 两组患者治疗7 d后的肺功能及血气分析指标的比较（）

表5 两组患者治疗7 d后的肺功能及血气分析指标的比较（）

注：a与对照组相比，P＜0.05。

3 讨论

多发性肋骨骨折是常见的胸部暴力性损伤，并发症发生率较高，严重威胁患者生命。本病患者的肺通气功能、血气分析水平明显低于正常人，保守治疗方法为加压包扎固定、胸壁悬吊牵引、机械通气等，虽在一定程度上能够弥补呼吸量，但无法快速复位错位肋骨及纠正胸廓畸形，患者卧床时间长、痛苦大，容易并发多种肺部并发症[6]。

肋骨骨折固定术创伤小、对肋间组织的损伤少，能在直视下环抱连接肋骨断端，发挥牢固固定力，恢复正常胸腔解剖结构和功能，促使胸腔两侧压力恢复平衡，快速纠正呼吸和血气分析水平。选择后外侧切口进入，对前锯肌及肋间肌、胸膜等无明显损伤，能灵活处理胸腔内病变，进行血块清理、止血、肺损伤修补等[7]。对于肋骨骨折数量多且范围较大者，可选择纵切口或弧形切口，暴露肋骨断端游离3 cm左右，只需保证环抱接骨板能够抱住即可。其中镍钛记忆合金纯钛肋骨接骨板注意在低温下撑开环抱臂变形量不宜过大，以防破坏记忆性能，避免内固定断裂[8]。肋骨固定的原则指出，选择对胸廓稳定性破坏大的肋骨进行固定，损伤小的肋骨无需固定，因此在术前需明确肋骨骨折情况、肺损伤程度及血气胸情况，以增强手术的针对性[9]。

结合临床研究和临床工作经验，应明确多发性肋骨骨折肋骨接骨板固定术适应证：①肋骨骨折数量≥4根，骨折断端错位明显，伴连枷胸，或3根肋骨骨折合并血气胸；②胸廓畸形明显，破坏正常胸腔形态，合并胸内脏器损伤；③剧烈疼痛，呼吸功能严重受损[10]。而对于肋骨骨折数量少、胸廓稳定性尚可者，不建议进行肋骨接骨板固定术治疗，手术反而会加重局部组织的损伤，影响呼吸功能。

在本研究中，观察组患者应用胸腔镜辅助下小切口钛合金或镍钛记忆合金纯钛肋骨接骨板固定术治疗优良率明显高于对照组（P＜0.05）；观察组肺部感染、肺不张、胸廓畸形、包裹性胸腔积液等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组机械通气时间、胸腔引流管放置时间、自主下床活动时间、ICU监护时间、住院时间明显短于对照组，VAS评分、镇痛药物使用剂量明显少于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后FVC、MVV、FEV1、PaO2明显高于对照组，而PaCO2明显低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，胸腔镜辅助下小切口钛合金或镍钛记忆合金纯钛)肋骨接骨板固定术治疗多发性肋骨骨折的疗效确切，能有效恢复胸廓解剖结构，改善肺功能及血气分析，缩短恢复治疗时间，降低并发症发生率。