支气管肺泡灌洗术治疗小儿支原体肺炎合并肺不张效果的影响因素

赵俊丽

(兰考县中医院 儿科，河南 开封 475300)

肺炎支原体(Mycoplasma pneumonia，MP)呈持续散发或不定期流行特征，是儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)感染的主要病原体，可导致细支气管上皮细胞空泡样改变，通过黏附效应造成细胞毒作用并导致持续高气道性反应，随着病情进展可出现各种肺内外并发症。其中胸膜反应、肺不张是重症MP常见肺内并发症。肺不张可引起患儿支气管管壁增厚、支气管扩张及机化性肺炎等病理变化，如肺不张长期存在，可出现肺组织坏死、空洞并形成闭塞性细支气管炎，支气管黏膜充血、溃疡、糜烂，最终导致管腔壅塞，部分严重者需接受肺叶切除术。尽管临床上采用抗感染治疗可以控制肺不张症状，但治疗时间长，容易出现继发感染[1]。支气管肺泡灌洗术(bronchoalveolar lavage，BAL)可以借助软式支气管镜对支气管肺泡进行无菌灌洗，可用于呼吸系统疾病的诊断和治疗，可以促进大多数小儿支原体肺炎患儿肺复张[2]。本研究选取326例的急性支原体肺炎患儿，探讨BAL术后肺复张的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年3月至2017年3月兰考县中医院收治住院的326例急性支原体肺炎患儿的临床资料，其中男138例，女188例，年龄0.5～12.3岁。所有患儿支气管镜下发现支气管黏膜充血水肿，可见大量分泌物。114例患儿支气管镜下可见痰栓，未见管腔狭窄或闭锁。(1)纳入标准：①发热、咳嗽症状>14 d；②血MP-IgM阳性。(2)排除标准：①混合病原菌感染；②先天性气道畸形；③心、脑等器官严重疾病。本研究经兰考县中医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法(1)BAL：排除手术禁忌证，咪达唑仑局麻后通过口腔或鼻腔插入支气管镜直至患侧肺叶，然后采用温生理盐水对病灶进行灌洗，依据患儿体质量配制生理盐水(每次1 mg·kg-1)，注入病变肺段后立即用吸引器负压抽吸，共灌洗3次。对灌洗液行病原学、细胞学检测。(2)抗感染治疗：患儿入院后，给予阿奇霉素注射剂(亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H20040654)静脉注射，每次10 mg·kg-1，每日1次，连续治疗5 d后停用3 d，之后改为阿奇霉素口服剂，每次10 mg·kg-1，每日1次，连续治疗14 d。

1.3 观察指标收集患者年龄、性别、BAL术前热程等一般资料，记录C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、白介素-2(interleukin-2，IL-2)、白介素-4(interleukin-4，IL-4)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、γ干扰素(interferon γ，IFN-γ)水平，并发症发生率，胸部CT值及胸腔积液等资料。CRP等炎症指标经速率散射比浊法检测，LDH经全自动生化仪检测，细胞因子经酶联免疫吸附法检测。根据患儿退热和复张与否判定治疗效果，若患儿BAL后2 d内退热、7 d内复张为有效，反之为无效。

2 结果

2.1 BAL疗效的相关因素根据BAL后2 d内是否退热、7 d内是否复张将患儿分为有效组和无效组，其中有效组132例，无效组194例。两组患儿CT值、IL-6、IL-10水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组相关因素比较

2.2 BAL疗效的多因素分析logistic回归分析显示，CT值(OR=1.548，95% CI：1.242～2.687，P<0.05)、IL-6(OR=1.845，95% CI：0.958～2.845，P<0.05)、IL-10(OR=1.215，95% CI：0.847～1.847，P<0.05)是影响支气管肺泡灌洗疗效的独立因素。见表2。

表2 BAL多因素logistic分析

3 讨论

国内外对BAL治疗感染性肺不张的作用尚存争议，国内多认为MP抗感染治疗所需疗程较长，对MP伴肺不张患儿主张药物联合支气管镜介入治疗，以缩短病程[3-4]。但有研究认为不应过度使用BAL，其适应证主要局限于顽固性肺不张患儿[5]。本研究结果显示，BAL术后2 d内退热的肺炎支原体肺炎合并7 d肺复张率为40.5%(132/326)，疗效高于国外类似报道。logistic回归分析显示，CT值、IL-6、IL-10是影响支气管肺泡灌洗疗效的独立因素。既往研究显示，气道阻塞是导致肺不张的主要原因，而痰栓则是气道阻塞形成的重要因素[6-7]。虽然BAL对已经形成的叶及段内支气管痰栓进行清洗，但损伤的支气管黏膜纤毛功能无法在短期内完全恢复，因此支气管痰栓可能再次形成。而对于支气管黏膜或纤毛受损严重者BAL可能无效。痰栓形成提示机体存在全身炎症反应，炎症因子在MP的发病、发展中发挥着重要作用。本研究中无效组患儿血IL-6、IL-10水平高于有效组，提示炎症因子可能不利于肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿的康复。临床实践发现，针对机体存在超强炎症反应及感染的患儿，应用BAL的疗效更差。

本研究仅收集了单一中心2 a内患者的病例资料，样本代表性较差，logistic回归模型纳入因素根据既往研究及相关指南建议进行筛选，因此患者临床资料可能存在不完整的情况。同时，本研究未对模型进行内外部检验，因此影响BAL疗效的独立预测模型检验效能需要进一步探讨。本研究未研究影响BAL治疗患儿痰栓形成的独立因素。对BAL疗效的预测有一定的偏差，在之后的研究中我们将进一步深入讨论影响BAL治疗患儿痰栓的独立因素。

综上所述，早期BAL可以有效缓解支原体肺炎合并肺不张患儿症状，炎症水平可能影响BAL治疗肺复张的效果。