股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

马伟龙，孙若然

(杞县人民医院 骨科，河南 开封 475200)

股骨粗隆间骨折是骨科常见病，多发于老年患者，其多由低能量损伤所致，患者多伴有疼痛、肿胀等，若不及时治疗，可引起髋关节功能障碍，且易引起骨质畸形愈合，影响患者正常生活[1]。手术是临床治疗股骨粗隆间骨折的主要方式，动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail，PFNA)内固定是常用的治疗方法。本研究旨在探讨老年股骨粗隆间骨折患者接受两种内固定治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年3月至2019年7月杞县人民医院收治的老年股骨粗隆间骨折患者105例作为研究对象，按照治疗方法分为PFNA组(53例)和DHS组(52例)。PFNA组男29例，女24例；年龄60～78(67.86±3.13)岁；受伤原因包括交通事故21例，高处坠落19例，摔伤13例；损伤部位为左侧33例，右侧20例。DHS组男27例，女25例；年龄60～79(69.32±3.04)岁；受伤原因包括交通事故19例，高处坠落21例，摔伤12例；损伤部位为左侧31例，右侧21例。两组性别、年龄、受伤原因、损伤部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经杞县人民医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线、CT等临床检查确诊为股骨粗隆间骨折；②具有手术指征；③签署知情同意书。(2)排除标准：①骨质疏松；②病理性骨折；③髋关节有严重外伤史及手术史；④关节炎、陈旧性骨折；⑤严重心、肝、肾功能障碍；⑥临床资料不全；⑦血液系统疾病。

1.3 手术方法

1.3.1PFNA组 接受PFNA内固定术治疗。取仰卧位，全身麻醉，常规铺巾消毒；于患侧股骨大粗隆顶端处做一手术切口，促使股骨大粗隆及骨折端充分暴露；C型臂X线机下，复位骨折端，并将导针放置于股骨大粗隆顶点前1/3与后2/3处；对股骨近端充分扩髓，置入PFNA主钉，并将导针置于股骨头中下1/3处，C型臂X线显示导针位于股骨头颈之间后，沿导针置入螺旋刀片，为旋入远端固定螺钉进行固定处理；待复位、固定满意后，止血，冲洗，置入引流管，缝合。

1.3.2DHS组 接受DHS内固定治疗。取仰卧位，全身麻醉，常规铺巾消毒；于股骨大粗隆处做一手术切口，暴露股骨大粗隆及骨折端；复位骨折端，于股骨大粗隆顶点下方2～3 cm处采用导针(1～2枚)进行固定，攻丝扩孔，放入DHS主钉，套入钢板并固定于股骨干外侧；确保复位、固定良好，止血，冲洗，置入引流管，缝合切口。

1.4 观察指标

1.4.1髋关节恢复优良率 运用Harris髋关节功能量表对两组髋关节恢复情况进行评估，满分100分。评估标准：优，患者疼痛、肿胀、压痛感等临床症状基本消失，Harris评分>90分；良，患者临床症状基本消失，Harris评分为70～90分；差，Harris评分<70分。

1.4.2手术基本情况 包括术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、手术时间。

1.4.3并发症 记录术后髋内翻、感染、股骨头坏死发生情况。

1.4.4骨代谢标志物水平 术前及术后7 d，Ⅰ型前胶原氨基端前肽(N-terminal propeptide of procollagen typeⅠ，PⅠNP)、β-胶原降解产物(beta-crosslaps，β-CTx)水平。收集空腹静脉血3 mL，离心取上清液，采用罗氏公司E170电化学发光免疫分析仪及配套试剂盒测定。

2 结果

2.1 髋关节恢复优良率PFNA组髋关节恢复优良率高于DHS组(P<0.05)。见表1。

表1 两组髋关节恢复优良率比较(n，%)

2.2 手术情况PFNA组手术时间、骨折愈合时间、住院时间较DHS组短，术中出血量较DHS组少(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较

2.3 并发症发生率PFNA组感染1例，股骨头坏死1例；DHS组感染3例，髋内翻2例，股骨头坏死4例。PFNA组并发症发生率[3.77%(2/53)]低于DHS组[16.98%(9/48)](χ2=4.970，P=0.026)。

2.4 骨代谢标志物术前两组血清PⅠNP、β-CTx水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d两组血清PⅠNP水平较术前升高，且PFNA组高于DHS组，血清β-CTx水平较前下降，且PFNA组低于DHS组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后7 d骨代谢标志物水平比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨损伤，发病率较高，约占股骨近端骨折的50%，且随着我国老龄化加剧，呈逐年升高趋势，易导致髋关节活动功能障碍，影响患者生活质量[2-3]。

DHS内固定操作简单，其通过滑动拉力螺钉、侧方套管、钢板等工具，固定骨折部位，改善患者髋关节功能障碍。但其手术骨量丢失较多，可引起股骨颈变短、肢体缩短，且其采用内侧作为支撑点，钢板容易断裂，影响患者远期生存质量。与DHS相比，PFNA属于髓内内固定系统，由侧方骨皮质固定改为髓内中心固定，主钉位于髓腔内，能承受较大压力及负重，具有良好生物力学优势，抗旋转、固定稳定性良好。且其不暴露骨折端，减少破坏骨髓腔内血运，有效避免骨折周围组织损伤，减少术中失血量，预防术后并发症发生，缩短术后康复进程[4-5]。本研究结果显示，与DHS组比较，PFNA组髋关节恢复优良率更高，术中出血量更少，手术时间、骨折愈合时间及住院时间更短，表明PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者效果显著，能改善髋关节功能，缩短康复时间。本研究显示，PFNA组并发症发生率低于DHS组，表明PFNA内固定能有效降低老年股骨粗隆间骨折患者并发症发生率，保证安全性。PFNA固定术还需注意：在进行手术前准确观察患者骨折部位，尤其注意是否存在隐匿骨折线，并采用加用锁定板固定骨折断端，以防股骨干骨折；术者进行操作时，力度不易过大，以减少对其他组织损伤。此外，老年股骨粗隆间骨折患者多合并其他心血管疾病，应密切监测患者血压及心率，并进行有效干预，且患者术后长期卧床易引发静脉血栓，临床需重视并及时给予有效药物治疗。

骨折愈合是一个多因素参与的过程，其中破骨细胞清除断端骨细胞及其周围坏死细胞后，可促使成骨细胞加快形成新骨，缩短骨愈合时间，故检测骨代谢标志物有助于客观显示骨折愈合过程[6-7]。PⅠNP是判断骨形成代谢情况的重要指标。β-CTx是Ⅰ型胶原代谢产物，骨折发生后，其水平会随Ⅰ型胶原降解明显升高，呈过度表达趋势。术后7 d，PFNA组血清PⅠNP水平高于DHS组，β-CTx水平低于DHS组。前Ⅰ型胶原在成骨细胞中合成，经特异蛋白水解酶作用后可分解出PⅠNP。因此，上述结果表明，PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折可有效抑制骨吸收，促进术后骨折愈合。

综上可知，PFNA内固定应用于老年股骨粗隆间骨折患者，能提高髋关节功能，加快康复进程，缩短骨折愈合时间，保证安全性。