经腹次全子宫切除术治疗子宫肌瘤的临床效果

汤占荣

(开封市妇产医院 妇产科，河南 开封 475000)

子宫肌瘤是发生于女性结缔组织及子宫平滑肌的常见良性肿瘤。流行病学调查显示，子宫肌瘤的发病高峰在40岁左右，育龄妇女的子宫肌瘤发病率高达48%，近年来发病率呈明显增长趋势。子宫肌瘤患者通常可出现不规则阴道出血及盆腔压迫症状，随着肌瘤体积的逐渐增大，可压迫患者膀胱，后期可能发生尿频、尿急等症状，损害女性患者身心健康和生活质量[1-2]。目前，经阴道全子宫切除术是治疗子宫肌瘤的重要术式，对手术者操作要求极高，且会损伤会阴部解剖结构，可能影响卵巢功能[3]。因此，根据子宫肌瘤类型、大小等选择个性化手术具有重要意义。经腹子宫切除术是子宫肌瘤的经典术式之一，传统经腹全子宫切除术创伤较大，容易使炎症因子水平升高，且术后可导致卵巢早衰。次全子宫切除术仅切除患者部分宫颈，手术创伤及风险远低于全子宫切除术，术后炎症反应轻，更加符合微创手术理念。本研究主要探讨经腹次全子宫切除术治疗子宫肌瘤患者的效果，以期为该病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2019年3月开封市妇产医院收治的292例子宫肌瘤患者，根据手术方式将其分为对照组和观察组，每组146例。对照组：年龄为40～52岁，平均(45.68±3.65)岁；体质量指数(body mass index，BMI)为23～27 kg·m-2，平均(25.21±1.42)kg·m-2；病程为7～16个月，平均(13.61±2.06)个月；子宫体积为96～144 mm3，平均(118.32±23.72)mm3；孕次1～3次，平均(2.26±0.32)次；肌瘤直径为4.6～9.5 cm，平均(6.5±1.2)cm；单发82例，多发64例；黏膜下肌瘤39例，浆膜下肌瘤49例，肌壁间瘤58例。观察组：年龄为39～54岁，平均(44.51±3.65)岁；BMI为23～28 kg·m-2，平均(26.18±2.17)kg·m-2；病程为8～15个月，平均(13.62±3.16)个月；子宫体积为98～145 mm3，平均(114.12±23.45)mm3；孕次为1～3次，平均(2.29±0.51)次；肌瘤直径为4.3～9.7 cm，平均(6.4±1.0)cm；单发79例，多发67例；黏膜下肌瘤35例，浆膜下肌瘤50例，肌壁间瘤61例。两组患者年龄、BMI、病程、子宫体积、孕次、肌瘤直径、发病部位及子宫肌瘤类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)经超声、宫腔镜及术中快速冷冻切片诊断为子宫肌瘤；(2)近3个月服用非甾体抗炎及激素类药物；(3)经期紊乱、不规则出血、子宫增大及盆腔肿块等症状；(4)子宫肌瘤数量≤5个，肌瘤直径<10 cm；(5)年龄30～59岁。

1.2.2排除标准 (1)病理诊断为子宫腺肌症、内膜非典型增生或其他恶性肿瘤；(2)慢性盆腔炎；(3)有生育要求；(4)近3个月内接受内分泌治疗；(5)盆腔手术史；(6)血液系统疾病；(7)认知障碍或精神病史。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受经腹全子宫切除术。取仰卧位，采用硬膜外阻滞麻醉，常规切开腹壁组织后探查盆腔及腹腔组织及器官，明确病灶部位及大小等。通过卵巢韧带下方提拉子宫两侧，组织钳提拉圆韧带显露前腹膜，并在距子宫附着点上方切断圆韧带，将远侧端缝合处理。剪开膀胱腹膜，处理子宫骶主韧带，并切除子宫血管、阔韧带及子宫，最后缝合阴道断端、腹壁。

1.3.2观察组 接受经腹次全子宫切除术。取仰卧位，采用硬膜外阻滞麻醉，常规切开腹壁组织后探查盆腔及腹腔组织及器官，明确病灶部位及大小等；通过卵巢韧带下方提拉子宫两侧，组织钳提拉圆韧带并在距宫角1 cm处剪断，然后剪断卵巢固有韧带及输卵管间质部，显露前腹膜，翻出子宫后分离宫旁组织，结扎、切断子宫输卵管及宫峡部上方子宫动静脉，向下楔行切除子宫体。缝合浆肌层，并将子宫复位。

1.4 观察指标

1.4.1手术指标 包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及术后住院时间。

1.4.2卵巢功能指标 通过超声检测患者手术前后窦卵泡数(antral follicle count，AFC)。抽取患者空腹静脉血，离心分离血清，采用电化学发光法检测血清雌二醇(estradiol，E2)及卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)水平。

1.4.3炎症因子指标 通过酶联免疫吸附试验检测血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，放射免疫分析法检测白细胞介素-6(interleukin，IL-6)、白细胞介素-8(interleukin，IL-8)。

1.4.4并发症 记录术后并发症(胃肠道反应、皮下气肿、静脉血栓及感染)发生率。

2 结果

2.1 手术指标观察组手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 卵巢功能术后，两组AFC均较术前减少，E2均较术前降低，FSH均较术前升高，且观察组AFC多于对照组，E2高于对照组，FSH低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后卵巢功能指标比较

2.3 炎症因子术后，两组VEGF均较术前减少，IL-6、IL-8均较术前增高，且观察组VEGF、IL-6及IL-8低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后炎症因子指标比较

2.4 术后并发症对照组胃肠道反应12例，皮下气肿12例，静脉血栓10例，感染5例；观察组胃肠道反应4例，皮下气肿2例，静脉血栓2例，感染4例。观察组术后并发症发生率为8.2%(12/146)，低于对照组的26.7%(39/146)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

子宫肌瘤是雌激素依赖性生长的良性肿块，多数患者临床症状轻微或不明显，部分患者可出现经期延长、不规则阴道流血及腹痛等症状。随着子宫肌瘤体积增大，可逐渐导致膀胱压迫症状[4]。针对子宫肌瘤患者，临床应根据肌瘤部位、体积、类型等选择个体化手术，目前多采用子宫肌瘤切除联合局部动脉栓塞等方式进行治疗。由于大部分子宫肌瘤患者病理类型属于子宫肌壁间或黏膜下，因此传统开腹手术是治疗肌瘤的经典术式，主要包括全子宫切除术和次全子宫切除术。其中全子宫切除术一般用于无生育需求的中老年女性，但由于术中切断子宫上动静脉，损伤卵巢血管结构，影响卵巢分泌功能，部分患者在子宫切除后发生卵巢组织粘连，加上卵巢供血减少而出现卵巢早衰，提早步入围绝经期。研究发现，全子宫切除术切除子宫体、子宫颈组织，破坏卵巢动脉吻合支结构，术后患者卵巢调节功能受到影响，使卵巢功能过早衰竭，出现黄体功能不全症状[5-6]。次全子宫切除术是临床推荐术式，术中操作简单，手术风险更低，术中只需在子宫峡部离断子宫体，对子宫附件及周围组织损伤小。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术后肛门通气时间均短于对照组，出血量更少，有利于患者早日出院。由于术中保留子宫颈，盆腔解剖结构未受影响，子宫对卵巢的内分泌调节作用尚未完全打破[7]。本研究显示，术后观察组AFC多于对照组，E2高于对照组，FSH低于对照组，提示次全子宫切除术对患者体内甾体激素的合成及卵泡发育影响更小，能够减轻对子宫肌瘤患者卵巢功能的损伤。次全子宫切除术有助于维持雌激素水平的稳定，与全子宫切除术相比较，次全子宫切除术不切除子宫下动脉供血，保留子宫颈部，手术创伤更小，能够减轻机体炎症反应。本研究中两组血清IL-6、IL-8水平均较术前增高，且观察组IL-6及IL-8水平低于对照组，进一步证实上述结论。因此，该术式适合具有生育要求的女性患者。本研究同时发现，两组VEGF水平均较术前降低，且观察组VEGF低于对照组。VEGF作为血管内皮细胞生长因子，能够加快肿瘤生长，而本研究结果提示两种术式均可以有效清除肌瘤，抑制肿瘤细胞生长及血液供应，对于降低肌瘤复发具有重要意义。另外，在次全子宫切除术中保留的宫颈组织有助于分泌阴道黏液，术中通过重建盆腔腹膜，能够在一定程度上改善女性生育能力，保护盆腔器官，术后恢复更快，降低盆腔感染等并发症发生风险，安全性更高。