鼻部非黑色素皮肤癌患者的皮瓣修复治疗

程旭，李广帅，刘文辉，魏志茹，杨丹丹

(郑州大学第一附属医院 整形外科，河南 郑州 450052)

鼻部经常暴露在阳光下，是面部比较常见的皮肤癌病变部位[1]。手术切除仍是其临床最有效的治疗方案，但鼻部位于颜面部正中央突出的部分，位置特殊，是外貌重要的美学单位[2]。对于整形外科医生而言，在手术完整切除病灶的基础上，选用不同的修复方式，实现患者鼻部外形及功能的恢复，切实保障患者的生活质量，是一项巨大的挑战。鉴于此，本文回顾性分析了郑州大学第一附属医院整形外科收治的49例鼻部非黑色素皮肤癌患者，根据鼻部病变性质、范围及位置，分别应用不同的局部皮瓣修复鼻部缺损，以为临床提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2017年8月至2019年6月郑州大学第一附属医院整形外科收治的49例鼻部皮肤癌患者，男28例，女21例，年龄为41～72 岁，平均(53.23±5.71)岁。49例患者中基底细胞癌34例，鳞状上皮细胞癌15例，术前均经病理活检证实为非黑色素瘤皮肤癌。患者鼻部病变位置：鼻尖6例，鼻翼10例，鼻翼缘3例，鼻背11例，鼻根15例，鼻唇沟4例。病变范围为0.4 cm×0.5 cm～1.3 cm×1.4 cm。

1.2 手术方法术前完全评估鼻部及其周围皮肤病变的位置、大小、形状及性质，设计手术方案，并根据肿物性质标记切缘线，基底细胞癌沿着肿瘤边界外缘的0.3～0.4 cm切除肿物，鳞状上皮细胞癌沿着肿瘤边界外缘的0.4～0.6 cm切除肿物，均接受局部浸润麻醉。术中切除的病理组织标记立即送冷冻切片检查，若冷冻切片病理回示病理组织阳性，应继续扩切，并再次送检，直至回示切缘及基底部阴性。根据术中病变部位及创面缺损面积选择合适的局部皮瓣或游离皮瓣修复鼻部缺损。

2 结果

2.1 一般情况49例患者中，47例移植皮瓣均一期成活，供区愈合良好，2例皮瓣边缘出现淤血及坏死，经应用扩血管药物和换药后愈合。随访6个月，均未见复发，术区瘢痕不明显，患者对鼻部外观效果满意。

2.2 典型病例

2.2.1病例1 患者男，52岁，以“发现右侧鼻翼肿物2 a余”为主诉入院，取病理活检示(右侧鼻翼)基底细胞癌。完善相关术前检查，择期于局麻下行手术治疗，选取患侧鼻唇沟皮瓣修复创面，术后可见皮瓣血运好，右侧鼻翼形态良好。见图1A～D(所用患者照片均征得患者书面许可，下同)。

A为右侧鼻翼基底细胞癌；B为标记切缘；C为鼻唇沟皮瓣修复创面；D为术后6个月。

2.2.2病例2 患者女，71岁，以“发现右侧鼻背部肿物5 a，破溃3个月余”为主诉入院，3个月前曾去当地医院皮肤科行“冷冻治疗”，治疗后术区溃烂不愈合。取病理活检示(右侧鼻背部)鳞状上皮细胞癌。完善相关术前检查，择期于局麻下行手术治疗，术中创面缺损面积大，选用对偶“风筝”皮瓣术式[3]，术后右侧下睑缘及鼻背部牵拉变形不明显。见图2A～D。

A为右侧鼻背鳞状细胞癌；B为标记切缘；C为对偶“风筝”皮瓣修复创面；D为术后6个月。

2.2.3病例3 患者男，61岁，以“确诊右侧鼻翼基底细胞癌10 d”为主诉入院，完善相关检查，于局麻下行手术治疗，根据其病变部位，选用“风筝”皮瓣行修复治疗，术后皮瓣成活，右侧鼻翼基底未变形，瘢痕不明显。见图3A～D。

A为右侧鼻翼基底细胞癌；B为标记切缘；C为“风筝”皮瓣修复创面；D为术后6个月。

2.2.4病例4 患者女，56岁，以“确诊右侧鼻翼缘鳞状细胞癌7 d”为主诉入院，完善相关检查，于局麻下手术治疗，患者病变累及右侧鼻翼缘，术中切除部分右侧鼻翼缘，选用右侧耳郭复合组织瓣修复鼻翼缘缺损位置，术后复合组织瓣成活。见图4A～D。

A为术中切除部分右侧鼻翼缘；B为选取耳郭复合组织瓣；C为耳郭复合组织瓣修复创面；D为术后6个月。

3 讨论

非黑色素皮肤癌在我国的发病率逐年提高，且患者以中老年人居多，长时间暴露于阳光下以及皮肤老化是其常见的发病诱因[4]，主要表现为基底细胞癌和鳞状细胞癌两种病理形式。基底细胞癌在临床上边界较清，发展缓慢，转移率低，故恶性程度较低，趋向于良性肿物。 鳞状细胞癌恶性程度及转移率较基底细胞癌高，且发展迅速，临床上多表现为表皮溃疡，呈菜花状，久不愈合[5]。

目前手术切除面部非黑色素皮肤癌仍是最有效的治疗方式，NCCN指南指出皮肤基底细胞癌切除范围采用4.0 mm的安全切缘，而皮肤鳞状细胞癌根据病情情况切除范围采用4.0～6.0 mm的安全切缘[6-7]，术中结合快速冷冻行病理组织检验[8]，确定切缘未见累及后根据手术部位及创面缺损情况选择合适的修复方式。

鼻部位于颜面部中央突出的部分，是重要且复杂的美学单位，Burget等[9]和Menick[10]首次提出将鼻子分成多个亚单位，即鼻翼、鼻尖、鼻小柱、软三角、鼻背及鼻根等。亚单位的概念对鼻部重建修复有着重要的意义，修复过程中可根据不同亚单位的缺损选择不同的术式，如鼻唇沟皮瓣和双叶瓣可修复鼻翼及鼻尖处的缺损，风筝皮瓣可修复鼻唇沟、鼻根及鼻背处的缺损等。

尽管鼻缺损重建相关文献及研究数量众多，鼻缺损修复仍是整形外科医生最大的挑战之一。鼻缺损的复杂程度高，个体差异比较大，修复难度大[11]。局部皮瓣可以实现个性化设计，修复不同部位的缺损，在我国鼻缺损修复中起着重要的作用。本次研究中，对于累及单个亚单位的病变，分别应用了鼻唇沟皮瓣、双叶瓣、风筝皮瓣及耳郭组织复合瓣来进行修复。鼻唇沟皮瓣因皮瓣颜色、软硬度与周围皮肤相近，供区可直接一期缝合及鼻唇沟皮肤血运丰富，皮瓣易成活等特点可用于鼻翼处的缺损修复[12-13]。术中皮瓣的厚度应与缺损的深度一致，避免术区创面后期愈合凸起或凹陷，造成鼻翼处皮肤的不平整，影响美观。鼻唇沟皮瓣也被用于修复鼻尖处缺损，但均出现皮瓣尖端缺血坏死的并发症。双叶瓣具有术后鼻尖牵拉变形不明显，创面后期愈合平坦等特点[14]，为鼻尖处缺损修复最佳的皮瓣选择。但其会造成2处继发缺损，瘢痕增多，且不易被隐藏[15]，因此更需要精心的设计及缝合技术。风筝皮瓣相较于传统的V-Y推进皮瓣[16]，其以皮下真皮层或真皮下血管网为血供来源，蒂在皮瓣中央，灵活度较高，推进距离也有了提升，解决了旋转皮瓣可能产生的蒂部猫耳导致术区不平整等问题[17]。老年人面颊部皮肤较松弛，更适合鼻翼与鼻基底交界处，鼻背及鼻根处较大的缺损修复，术后外观改变小，瘢痕不明显，美学效果好。针对鼻翼缘处的皮肤癌，全层切除后可能会造成鼻翼软骨的缺损，这种立体结构的缺损耳郭组织复合瓣比局部皮瓣更为适用，组织颜色、质地均与鼻翼组织接近，并可以根据鼻翼缘缺损的程度，选择大小厚度合适的皮瓣为缺损处提供支架，使术后鼻翼结构变形程度降到最低[18]。但是耳郭复合组织瓣属于游离皮瓣移植，血供来源较带蒂皮瓣少，容易出现皮瓣缺血坏死等并发症，所以临床上多用于修复面积较小的创面[19]。

除了选择合适的修复方式，术后的护理也同样重要，不仅要每日观察皮瓣血运颜色，积极换药，还要根据术区皮瓣成活情况合理应用扩血管及抗炎药物增加皮瓣成活率。出院后还应嘱咐患者注意防晒，并可应用药物、硅酮、激光等综合抗瘢痕治疗措施[20]，定期随访，了解患者的预后情况。

本次研究中，不同的皮瓣针对鼻部不同亚单位的缺损修复有着不一样的预后效果。在设计皮瓣时，尤其是鼻部这种复杂的立体结构，整形外科医生更应从多角度思考问题，选择最优的修复方案，才能在根治原发病的基础上，使患者鼻部形态获得最满意的效果。