经皮单侧椎弓根旁入路与椎弓根内入路椎体成形术治疗老年胸腰椎骨折的效果比较

赵国勇，娄朝晖，李军伟

(1.郸城县人民医院 骨科，河南 周口 477150；2.郑州大学第一附属医院 骨科，河南 郑州 450052)

老年人身体条件随年龄的增加而下降，骨质矿物质的流失和骨小梁结构的变化，轻微的外伤即可造成脊柱骨折，最常见的为胸腰椎压缩性骨折[1-2]。以往骨质疏松引发的脆性胸腰椎骨折只能采取保守治疗[3-5]。随着骨科椎弓根手术的开展，老年胸腰椎骨折治疗方式存在争议，保守治疗需长期卧床，并发症增多。鉴于老年人骨密度下降、关节突关节退变、脊柱不稳等情况，有研究提出手术为老年胸腰椎骨折的首选治疗方法[6-7]。由于老年人多伴有骨质疏松，采用后路经椎弓根钉复位固定术时不能很好地对损伤椎体进行重建，使脊柱大部分应力集中在后柱，导致固定失败率增高[8-9]。近几年来，随着骨科微创技术的发展，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗老年胸腰椎压缩性骨折具有创伤小，恢复快，有效缓解疼痛，改善功能障碍和降低病死率等优点[10-11]。本研究选取54例老年胸腰椎压缩性骨折患者，研究分析两种入路PVP治疗老年胸腰椎压缩性骨折效果的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2011年10月至2015年10月郸城县人民医院骨一科收治的54例老年胸腰椎压缩性骨折患者的临床资料，根据手术方式分为经皮单侧椎弓根旁入路椎体成形术27例(旁路组)和经皮单侧椎弓根内入路椎体成形术27例(内路组)。旁路组男15例，女12例，A1.2型9例，A1.3型18例，年龄为65～85岁，平均(72.5±7.4)岁，平均体质量指数为(21.51.8)kg·m-2，受伤至手术时间为(2.1±0.8)d，致伤原因：跌伤16例，摔伤11例。内路组男16例，女11例，A1.2型11例，A1.3型16例，年龄为65～85岁，平均(73.4±8.3)岁，平均体质量指数为(21.3±0.5)kg·m-2，受伤至手术时间为(2.0±0.7)d，致伤原因：跌伤15例，摔伤12例。两组上述一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。所有手术由同一医生完成，均采用PVP术式。本研究获得郸城县人民医院医学伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 选取标准纳入标准：(1)老年单节段新鲜性胸腰椎压缩性骨折，即2周以内的胸腰椎骨折；(2)年龄≥65岁；(3)未合并严重的内科基础疾病，如严重糖尿病、尿毒症等。排除标准：(1)胸腰椎骨折；(2)陈旧性胸腰椎骨折；(3)多节段胸腰椎骨折或伴有脊髓、神经根损伤。

1.3 手术方法旁路组：患者均取仰卧位，接受局部麻醉加心电监护，在C臂机引导下确定椎弓根部位，麻醉成功后以椎弓根投影左10点外侧穿刺进针，C臂机透视穿刺针尖端到达病变椎体后缘后，穿刺针内倾45°进入椎体正中心位置。将显影骨水泥调至拉丝期，在C臂机透视下通过穿刺套管注入病椎进行填充(胸椎4 mL，腰椎6 mL)，观察其在椎体内的充盈及扩散程度，当骨水泥有溢出或到达椎体后缘后停止。注射水泥时密切观察患者生命体征，双下肢的感觉及运动功能情况。术后患者平卧2 h，24 h后可下地活动，术后2 d常规复查X线或CT平扫检查，辅助应用促进骨折愈合药物。内路组：患者均取仰卧位，接受局部麻醉加心电监护，在C臂机引导下确定椎弓根部位，麻醉成功后以椎弓根投影左10点穿刺进针，C臂机透视穿刺针沿椎弓根方向进入椎体矢状位中心，余同旁路组。

1.4 观察指标两组手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降度、术后负重活动时间、术后住院时间、术后早期并发症的发生率(术后1周内)、术后疼痛和脊柱侧弯发生率。

2 结果

2.1 术后一般情况两组手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降度、住院时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，术后负重活动时间、术后疼痛评分和至末次随访时脊柱侧弯的发生率[7.4%(2/27)比18.5%(5/27)]差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组相关指标比较

2.2 术后早期并发症旁路组出现水泥侧漏1例，无明显临床症状，出现双侧肋弓处疼痛2例，应用理疗和口服甲钴胺片2周后症状消失。内路组出现水泥侧漏2例，无明显临床症状，出现双侧肋弓处疼痛3例，应用理疗和口服甲钴胺片2周后症状消失。两组早期并发症发生率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨论

老年人多伴有椎体骨质疏松，故老年胸腰椎压缩性骨折多为骨质疏松性椎体压缩性骨折，在美国及欧洲有较高的发病率[12]。我国老年胸腰椎压缩性骨折患者也是骨折高发人群，保守治疗需长期卧床，效果不满意[13]。常规切开复位内固定术治疗术后坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮等并发症发生率较高。

近年来，椎体成形术开展顺利，效果显著[14-18]。有研究指出，经球囊撑开后凸椎体成形术治疗老年胸腰椎骨折，与原椎体成形术比较，无明显差异[19-22]。与单侧骨水泥注入比较，双侧骨水泥注入对患者术后疼痛症状的缓解没有优势[23-24]。因此，为降低患者手术风险，缩短手术时间，单侧注入骨水泥在临床上应作为首选。

经皮椎弓根内入路椎体成形术由于椎弓根的限制，导致穿刺进针内倾方向受限，进入椎体正中心位置困难，穿刺点若偏离椎体中心，会造成骨水泥泄露，注入水泥扩散不太理想，不能有效灌注整个椎体，小关节损伤，残余痛的增加，邻近椎体骨折增加等，限制了其在临床上的运用，尤其是上胸椎及椎弓根较小者，经椎弓根入路难以完成。为了解决此缺陷，本研究开展经皮单侧椎弓根旁入路椎体成形术治疗老年胸腰椎压缩性骨折。经椎弓根外侧入路穿刺时，对于胸椎骨折患者，穿刺针经肋横突入路至椎体外侧后壁，对于腰椎骨折患者，穿刺针直接至椎弓根外壁与椎体连接处，穿刺针的倾斜角度较传统椎弓根内入路大，可达45°，可以从对角线方向椎体一角穿向另一角，可操作的范围增加，且避免了破坏关节突关节，对小关节囊也起到保护作用。外侧入路不经小关节穿刺，直接经椎弓根外侧缘或肋横突关节到达椎体，未破坏术后脊椎的稳定性，减少了术后疼痛及脊柱活动障碍，远期效果来看，也降低了患者腰柱侧弯的发生率。椎弓根旁入路的内倾角度相对自由，目标位置更容易到达，穿刺针尖在椎体中央，增加了注入骨水泥量，较粗的穿刺针头允许在骨水泥较黏稠时低压注入椎体中，减少了骨水泥泄露等相关并发症。传统的椎弓根内入路大多穿刺位置不理想，影响骨水泥扩散，若注入过多的骨水泥，会增加注入压力，造成骨水泥外漏。本研究结果显示，与经皮单侧椎弓根内入路椎体成型术治疗老年胸腰椎压缩性骨折疗效相比，椎弓根旁入路椎体成形术由于穿刺进针角度的优势，能更好地达到病椎中心，有效均匀地扩散骨水泥的体积，增加骨水泥量，达到使椎体加固的目的，更多地破坏病椎内神经末梢，所以能早期下床活动，更好地缓解腰椎疼痛，患者远期脊柱侧弯发生率较低。

综上所述，经皮单侧椎弓根旁入路椎体成形术治疗老年胸腰椎压缩性骨折操作方便，疗效好，是治疗老年胸腰椎骨折的优先选择方式。本研究中经皮单侧椎弓根旁入路椎体成形术治疗老年胸腰椎压缩性骨折的数量有限，受技术和设备所限，临床研究还需要更大样本、更长随访的资料支持。