胰岛素静脉微量泵入与皮下注射对严重创伤后应激性高血糖患者预后的影响

胡保芳

(确山县人民医院，驻马店 463200)

应激性高血糖是指在手术、严重感染、创伤、大出血及烧伤等有害刺激的作用下，机体产生细胞因子和下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋为主的一系列神经内分泌反应，糖代谢改变，血糖升高[1]。应激性高血糖发生可通过多种途径损伤机体，引起机体感染等多种并发症，预后较差。因此，如何选择合适的方式控制患者高血糖状况，防止多脏器损伤及严重感染，对改善患者预后尤为重要[2]。目前，临床上多采用胰岛素治疗应激性高血糖，静脉微量泵入和皮下注射是常用的治疗方式，均有一定的治疗效果[3]。研究显示[4]，严重创伤后应激性高血糖患者往往合并电解质紊乱，如血清K+、Ca2+浓度紊乱。胰岛素治疗可直接刺激Na+-K+-ATP酶活性，促进细胞摄钾，改善血钾水平。文献检索发现，探究胰岛素治疗对严重创伤后应激性高血糖患者血糖水平影响的相关性研究较多，而探究胰岛素微量泵入治疗对应激性高血糖患者预后的研究较少。基于此，本研究对82例严重创伤后应激性高血糖患者展开研究，比较胰岛素静脉微量泵入与皮下注射的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过本院医学伦理委员会审核，选择2016年7月～2018年6月在本院就诊的82例严重创伤后应激性高血糖患者，参照随机数字表法分为A组和B组，每组41例。A组：男性22例，女性19例；年龄35～60岁，平均年龄(48.72±6.72)岁；创伤类型：双侧额颞部脑挫伤17例，单侧额颞部脑挫伤24例。B组：男性21例，女性20例；年龄35～61岁，平均年龄(48.74±6.73)岁；创伤类型：双侧额颞部脑挫伤16例，单侧额颞部脑挫伤25例。两组性别、年龄、创伤类型无统计学差异(P>0.05)，具有可对比性。患者及其家属均自行签署知情同意书。

纳入标准：至少2次测得的静脉血糖水平超标(空腹血糖值≥6.9 mmol/L或随机血糖值≥11.1 mmol/L)者；糖化血红蛋白(HbAlc)水平<6.5%者；格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分≤8分者。排除标准：既往有高血压、糖尿病史者；伴其他重要脏器损伤者；心脏或肝肾功能异常者；在ICU住院时间<24 h者。

1.2 方法

A组采用间断性皮下注射生物合成人胰岛素注射液(丹麦诺和诺德公司，国药准字J20120026，规格：400 U/10 ml)：选择注射部位为上臂外侧皮下脂肪层，常规消毒注射部位，用1 ml注射器抽取胰岛素。根据血糖水平，皮下注射相应剂量的胰岛素。血糖水平≥16.5 mmol/L，皮下注射胰岛素8 U；14 mmol/L≤血糖水平<16.5 mmol/L，皮下注射胰岛素6 U；血糖水平<14.0 mmol/L，皮下注射胰岛素4 U。B组采用静脉微量泵入胰岛素：入院后，患者建立静脉通道，使用注射器抽取重组人胰岛素注射液(通化东宝药业股份有限公司，国药准字S20020092，规格：3 ml∶300单位)40 U+0.9%氯化钠注射液40 ml。注射器连接一次性延伸输液管，气体排空后，再将输液管一端连接至MINIMED 712型微量注射泵(美国美敦力公司)的注射器槽中，与静脉通路连接好，调节微量注射泵的泵入量和泵入速度，之后持续静脉泵入胰岛素。初始泵入：若患者血糖在10.0～13.9 mmol/L，快速静脉推注2 ml，泵入速度为2 ml/h；若患者血糖在14.0～16.5 mmol/L，快速静脉推注 4 ml，泵入速度为2 ml/h；若患者血糖>16.5 mmol/L，快速静脉推注4 ml，泵入速度为4 ml/h。期间每小时监测血糖1次(指尖快速血糖监测方法)，当血糖下降幅度>3.9 mmol/L时或当指尖快速血糖<13.9 mmol/L时，胰岛素用量减少一半，直至血糖降至8.3～10.0 mmol/L时，维持泵入速度；当血糖<8.3 mmol/L时，建议改为皮下注射或小剂量维持，避免发生低血糖。两组均于治疗7天时评估效果。需要注意的是，患者在治疗过程中出现多汗、抽搐甚至昏迷等，应立即暂停胰岛素泵入治疗，进行紧急处理，给予50%葡萄糖快速推入，并严密观察患者病情，遵医嘱合理用药。

1.3 评价指标

① 记录两组血糖达标时间、低血糖发生次数及胰岛素总用量。采用(上海)医疗器材有限公司生产的稳豪倍优型血糖仪测定血糖，目标血糖为8～10 mmol/L。若血糖值连续2次测量均达标，则血糖稳定。② 血清K+、Ca2+浓度：入住ICU后常规抽取两组治疗前及治疗7天时静脉血，采用日立7170A型全自动生化分析仪测定血清K+、Ca2+浓度。③ 预后情况：统计两组治疗后脓毒血症、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、院内感染发生率及病死率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血糖达标时间、低血糖发生次数及胰岛素总用量

与A组相比，B组血糖达标时间、低血糖发生次数及胰岛素总用量均较少，有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组血糖达标时间、低血糖发生次数及胰岛素总用量对比

2.2 血清K+、Ca2+浓度

与A组对比，B组治疗后K+浓度较低，Ca2+浓度较高，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前和治疗后血清K+、Ca2+浓度对比

2.3 预后情况

与A组相比，B组脓毒血症、MODS、院内感染发生率及病死率均较低，有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组预后情况对比n=41, n(%)

3 讨论

机体一旦遭受严重创伤，将产生严重的应激反应，激活一系列神经内分泌反应，增强生长激素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素等反向调节激素分泌，产生胰岛素抵抗，进而诱发血糖代谢紊乱，引起应激性高血糖，增加水电解质紊乱等并发症，加重炎症反应及内皮损伤，影响患者预后[5]。因此，采取有效的血糖干预措施，降低多种并发症发生风险，改善患者预后尤为重要。

胰岛素是临床治疗糖尿病的常用药物，可通过降低促炎细胞因子浓度，促进抗感染细胞因子浓度增加，稳定细胞因子状态，还可增强内皮细胞的一氧化氮合成，抑制黏附因子-1与核因子-κB生成[6-7]。本研究中，B组血糖达标时间、低血糖发生次数及胰岛素总用量均少于A组，提示静脉微量泵入胰岛素可有效缩短血糖达标时间，减少胰岛素用量，减少低血糖发生。皮下注射胰岛素可在30 min内起效，给药后2～4 h达到药物浓度峰值，且持续时间6～8 h[8]。但该治疗方案用药易出现吸收不良情况，造成胰岛素无法迅速起效，影响治疗效果；同时胰岛素半衰期为4 h左右，反复注射用药易造成胰岛素蓄积，机体循环改善后具有较高的迟发性低血糖发生风险，甚至发生神经元水肿、变性[9]。静脉微量泵入胰岛素是全电脑控制，泵入后即可立即起效，且很快被肝脏代谢清除，半衰期3～5 min，有利于应激性高血糖的干预与控制；同时微量持续输注小剂量胰岛素的过程中，可根据血糖值调节胰岛素输注速度，保证均衡输入胰岛素，具有起效快、给药平稳等特点，可控制血糖水平，缩短血糖控制时间[10-11]。本研究结果显示，治疗后，B组K+浓度低于A组，Ca2+浓度高于A组。表明静脉泵入胰岛素治疗可改善应激性高血糖患者电解质紊乱现象。分析其原因为，胰岛素纠正高血糖的同时，激活了细胞膜Na+-K+-ATP酶。葡萄糖合成糖原时，需要K+参与，促进K+内流，使得细胞内K+浓度增加，因此血清中K+浓度降低。此外，本研究还探究了胰岛素静脉泵入治疗对严重创伤后应激性高血糖患者预后的影响，结果显示，B组脓毒血症、MODS、院内感染发生率及病死率均低于A组。表明静脉微量泵入胰岛素可有效减少并发症发生，改善患者预后。静脉微量泵入胰岛素可在一定程度上缩短血糖达标时间，且保持外源性胰岛素持续恒定泵入，可稳定下降血糖水平，减少低血糖发生，且具有较高的安全系数，可改善患者预后[12]。

综上，相较于皮下注射胰岛素治疗，静脉微量泵入胰岛素可有效缩短血糖达标时间，减少胰岛素用量，有效减少并发症发生，改善患者预后。