影响A型主动脉夹层患者术后苏醒的原因分析

高晓天，鲁成昊，余春辉，葛圣林，张成鑫，孙立忠，董松波

A型主动脉夹层是一种严重的大血管疾病，主要临床特点有起病急、病情重、进展快、死亡率高。若不及时处理，发病后24～48 h内自然死亡率每小时增加达1%～2%，48 h内可至40%～50%[1]。目前，外科手术仍然是A型主动脉夹层的主要治疗方式。但是，由于A型夹层手术对于机体的创伤大，手术耗时长，过程复杂，因此，患者术后并发症的发生率相对较高，其中，神经系统并发症多见。A型夹层患者术后苏醒不全主要包括苏醒延迟、术后谵妄两种形式。苏醒延迟、谵妄导致患者术后拔管时间延长，机体恢复进程缓慢，导致ICU监护的经济成本和管理风险增加，感染、脏器损伤所致功能不全或衰竭以及死亡率均明显升高。由此可见，术后短期内是否能够完全苏醒对于A型主动脉夹层患者的预后至关重要。为进一步明确A型主动脉夹层患者术后苏醒不全的影响因素，以期能够在手术方式、脑保护等方面予以改进，该研究对行手术治疗的88例A型主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 病例资料选取2018年1月～2019年11月安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科行手术治疗的A型主动脉夹层患者88例作为研究对象。患者术前和术中资料包括年龄、性别、体质指数、高血压病史、夹层撕裂破口位置、体外循环时间、升主动脉阻断时间、深低温停循环时间、术中氧饱和度等。根据术后苏醒状态评估，将患者分为术后苏醒不全组(n=52)和术后苏醒完全组(n=36)。术后苏醒不全定义为术后12 h内未完全清醒、术后12 h内清醒，但出现谵妄均列为术后苏醒不完全。术后苏醒不全组中，1例术后12 h内清醒合并谵妄症状，15例术后12 h后完全清醒且无谵妄症状，36例术后12 h后清醒合并谵妄症状。所有患者术前均经主动脉CTA明确诊断，术中和术后12 h内死亡病例除外。所有患者术前均无意识及肢体活动障碍等急性脑梗塞、脑出血症状。

1.2 苏醒评估标准采用Glasgow评分，满分15分，13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，<8分为重度昏迷，低于3分为脑死亡。同时结合患者神志状态、双侧瞳孔对光反射、四肢肌力等神经系统体格检查。

1.3 谵妄的标准应用重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)进行评估，总分≥4分代表存在谵妄。

2 结果

2.1 一般资料所有A型主动脉夹层手术患者中，男性56例，女性32例，年龄23～73(54.77±14.08)岁。体质指数(25.86±3.61)kg/m2。合并既往高血压病史患者64例，发病24 h内手术的患者40例。

2.2 主动脉夹层破口位置及手术情况主动脉撕裂破口位于升主动脉的有72例，位于主动脉弓的有16例。其中，Bentall+sun氏24例，升主动脉置换+sun氏16例，David+sun氏12例，Bentall+半弓12例，升主动脉置换+半弓置换20例，Wheat+半弓置换4例。术中体外循环时间(276.95±108.16)min，升主动脉阻断时间(180.23±62.70)min，深低温停循环时间(14.32±14.18)min，术中脑氧饱和度(60.77±8.61)%，体外循环中平均动脉压水平(6.24±0.76)kPa。

2.3 苏醒评分术后苏醒不全组患者Glasgow评分(13.00±0.50)，ICDSC评分(6.55±1.10)，术后苏醒完全组患者Glasgow评分(15.60±0.34)，ICDSC评分(1.20±0.50)，两组患者中的两项评分指标差异均具有统计学意义(P<0.001)。

2.4 两组患者术前以及术中资料对比两组患者的单因素分析对比中可见，体质指数(P=0.002)、体外循环时间(P<0.001)、升主动脉阻断时间(P<0.001)、深低温停循环时间(P<0.001)、高血压病史(P=0.024)、发病24 h内行手术(P=0.006)以及术中脑氧饱和度(P<0.001)的差异具有统计学意义(表1)。而性别、年龄、夹层撕裂破口位置、手术方式、术中平均动脉压、术前氧分压差异无统计学意义。将单因素分析具有统计学差异的变量纳入二项分类因变量Logistic回归，体外循环时间(OR=1.150,P=0.001)、深低温停循环时间(OR=1.450,P=0.001)、术中脑氧饱和度(OR=0.918,P=0.002)、高血压病史(OR=0.682,P=0.015)以及发病24 h内手术(OR=0.525, P=0.020)是具有统计学意义的独立预测因素(表2)。

表1 两组患者术前、术中临床资料对比

表2 二项分类Logistic回归分析

3 讨论

术后苏醒延迟和术后谵妄是A型主动脉夹层术后常见神经系统并发症，其出现的原因是围手术期多种临床因素共同作用的结果。有研究[2-3]表明高龄、体外循环时间长、深低温停循环时间长、术中平均动脉压过低、术中血压波动大、术中使用大剂量舒芬太尼、大量失血、大量输血、ICU治疗时间长、认知障碍病史、抑郁症病史、顺行脑灌注时间以及术中乳酸水平等因素均可能导致夹层术后患者出现苏醒延迟和谵妄症状。本研究显示，体质指数、体外循环时间、升主动脉阻断时间、深低温停循环时间、高血压病史、发病24 h内行手术以及术中脑氧饱和度是夹层术后出现苏醒延迟和谵妄症状的独立风险因素。

张超超 等[4]在研究中指出，体外循环时间过长是导致夹层术后患者出现神经系统并发症的独立因素。本研究中，苏醒完全组患者的深低温停循环时间普遍较短，有效控制深低温停循环时间对于术中的脑功能保护极为关键。目前，深低温停循环时间控制在30 min的安全时限内对于神经系统的预后相对满意[5]。体外循环时间、深低温停循环时间以及升主动脉阻断时间的延长会造成血栓、脱落斑块、气体以及术中异物等进入循环系统的风险增加，因此缩短大血管手术的时间对于术后包括神经系统在内并发症的控制具有临床意义[6]。此外，夹层患者通常体型较为肥胖，体质指数相对较大。术中为保持全身脏器的有效灌注量，有必要提高体外循环的流量水平，而在高流量环境下，对于血管和组织的不良作用也会随之增加，栓子形成的概率增大且由于患者的体型肥胖导致手术时间延长，从而进一步加重对于脑部在内的机体各脏器的不利影响。

深低温停循环阶段是A型主动脉夹层术中常规经历的程序，目的在于充分确保脑部组织的灌注量。本研究中，苏醒不全组患者深低温停循环时间显著长于苏醒完全组，可见深低温停循环时间对于正常脑功能的影响具有临床意义。有研究[7]表明，深低温停循环时间超过40 min是术后谵妄的独立危险因素。

对于术前长期高血压患者，术前可能存在脑动脉粥样硬化，术中体外循环期间的血流灌注以及停循环期间的单侧脑灌注均无法达到正常的灌注流量，术中脑组织很容易出现因低灌注造成缺血性损伤[8]。

此外，本研究还指出，发病24 h内手术增加术后苏醒不全的风险。考虑原因在于炎性反应的高峰期在发病后的12～72 h，发病24 h内手术的患者处于主动脉夹层炎症反应的高峰期，此外手术时间及体外循环时间长，术后全身炎症反应重，进一步引起血管通透性增高、脑水肿等病理改变，最终导致术后苏醒延迟或谵妄[9-10]。