乌头汤加味联合温针灸治疗肱骨外上髁炎风寒阻络证临床研究

2020-10-14尚方晴杜一鸣杨志钢杜旭殷克敬

中国中医药信息杂志 2020年9期

尚方晴，杜一鸣，杨志钢，杜旭，殷克敬

尚方晴1，杜一鸣1，杨志钢1，杜旭1，殷克敬2

1.陕西中医药大学针灸推拿学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学第二附属医院名老中医工作室，陕西咸阳 712000

观察乌头汤加味联合温针灸治疗肱骨外上髁炎（EHE）风寒阻络证临床疗效及对患者血清疼痛因子、β-内啡肽的影响。采用随机数字表法将180例患者随机分为中药组、温针组和联合组各60例。中药组予乌头汤加味，每日1剂，2次/d，口服；温针灸组予温针灸，1次/d，5次/周；联合组在中药组基础上予温针灸，方法同上。3组均连续治疗4周。观察3组临床疗效，比较3组治疗前后改良美国特种外科医院肘关节评分表（HSS）评分、Mayo肘关节功能评分（MEPS）、疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分及血清P物质、多巴胺、β-内啡肽水平，监测3组不良反应。联合组、中药组及温针组总有效率分别为92.42%（61/66）、86.96%（60/69）、88.71%（55/62），联合组临床疗效优于中药组和温针组（＜0.05），中药组与温针组比较差异无统计学意义（＞0.05）。与本组治疗前比较，3组治疗后改良HSS评分、MEPS评分升高，VAS评分降低，血清P物质、多巴胺水平降低，β-内啡肽水平升高（＜0.05）；3组治疗后比较，联合组上述指标均优于中药组、温针组（＜0.05）。仅中药组出现轻度不良反应1例。乌头汤加味联合温针灸治疗EHE风寒阻络证疗效较好，可调节患者血清疼痛因子及β-内啡肽水平。

乌头汤加味；肱骨外上髁炎；疼痛因子；温针灸；β-内啡肽；临床研究

肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis，EHE）俗称“网球肘”，长期肘部关节运动人群发病率较高，主要临床表现为肱骨外上髁处出现进行性加重疼痛，并伴有肘关节活动障碍。EHE属中医学“痹证”范畴，《素问•长刺节论篇》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”，多分为风寒阻络证、气血亏虚证及湿热内蕴证[1]，以风寒阻络证常见。病情较轻者可经内科治疗痊愈，多种方法联合治疗可提高临床疗效，改善患者生活质量[2-4]。乌头汤出自《金匮要略》，目前主要应用于关节炎、类风湿关节炎、腰椎间盘突出症等属风寒湿证者[5-7]。温针灸是中医治疗风寒病证的常用方法，可激活内啡肽系统，促进局部微循环，增强抗炎效果，具有散寒止痛之功[8-9]。本研究观察乌头汤加味联合温针灸治疗EHE风寒阻络证的临床疗效及对血清疼痛因子、β-内啡肽的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月－2019年11月陕西中医药大学第二附属医院针灸科门诊EHE风寒阻络证患者180例，采用随机数字表法分为联合组、中药组和温针组各60例。联合组男26例，女34例；年龄31～58岁，平均（40.28±6.29）岁；病程2～13个月，平均（6.24±1.36）月；患肢66条。中药组男29例，女31例；年龄33～57岁，平均（40.65±8.29）岁；病程1～14个月，平均（6.42±1.43）月；患肢69条；温针组男27例，女33例；年龄30～58岁，平均（40.77±7.64）岁；病程1～15个月，平均（6.85±1.56）月；患肢62条。3组患者性别、年龄、病程、患肢数比较差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经陕西中医药大学第二附属医院伦理委员会审查批准（SXZYY0103）。

1.2 西医诊断标准

参考《骨与关节损伤和疾病的诊断分类和功能评定标准》[10]制定EHE诊断标准。①肘外侧痛，疼痛随肘部运动加重，休息后可缓解，压痛可向桡侧伸肌腱方向扩散，局部无红肿现象；②旋臂曲腕伸直试验、握拳试验阳性；③X线检查无明显异常，或肘部MRI表现为肌腱变细、伸肌总腱发生损伤、不完全断裂或完全断裂。具备上述表现即可诊断。

1.3 中医辨证标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[2]制定风寒阻络证辨证标准。症见肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓；舌脉：舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧。具备上述症状并参考舌脉即可辨证。

1.4 纳入标准

①年龄20～60岁；②符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；③患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①晕针者；②合并心、肝、肾功能不全者；③合并肘关节炎、类风湿关节炎者；④伴恶性肿瘤者；⑤入组前1个月内接受针刺或口服中药、中成药、镇痛类药物及其他治疗EHE药物者。

1.6 剔除标准

①误诊者；②入组后拒不配合回访者；③治疗过程中接受其他EHE相关治疗者；④因各种因素于研究过程中自行退出者；⑤突发其他疾病，接受其他治疗或必须中断本研究者。

1.7 治疗方法

中药组予乌头汤加味，药物组成：制川乌（先煎）18 g，麻黄（后下）12 g，白芍30 g，黄芪30 g，防风15 g，桑枝9 g，桂枝9 g，秦艽9 g，炙甘草6 g。饮片由陕西中医药大学第二附属医院中药房提供。浸泡2 h，先煎制川乌1 h，再入他药，麻黄后下。每剂加水800 mL，煎取300 mL，150 mL/次，2次/d，口服。温针组予温针灸[11]：局部消毒后，使用一次性毫针（苏州医疗用品厂有限公司，规格0.35 mm×40 mm，批号59400369263）针刺患侧曲池、肘髎、阿是穴、合谷及双侧阳陵泉，以得气为准。所有穴位留针后均于针柄套入2 cm艾条并点燃，针柄下端垫隔热硬纸板，以防艾条灰烬脱落烫伤皮肤，待艾条完全燃尽去除灰烬，再次行针后拔针。1次/d，每周5次。联合组在中药组治疗基础上予温针灸，方法同上。3组均连续治疗4周。

1.8 观察指标

1.8.1 肘关节功能

根据改良美国特种外科医院肘关节评分表（HSS）评分[12]和Mayo肘关节功能评分（MEPS）[13]评价3组治疗前后肘关节功能。改良HSS评分包括症状（30分）、功能（20分）、矢状面活动范围（20分）、肌力（10分）、屈曲挛缩（6分）、伸直挛缩（6分）、旋前（4分）、旋后（4分），总分100分；MEPS包括疼痛（45分）、运动功能（20分）、稳定性（10分）、日常活动（25分），总分100分。

1.8.2 疼痛程度

采用视觉模拟评分法（VAS）评分[14]评价肘痛。使用VAS评分尺，将游标置于疼痛最剧烈处，仅医生可读尺上疼痛刻度，记录VAS值。采用尼莫地平法计算疗效指数。疗效指数（%）＝（治疗前评分－治疗后评分）÷治疗前评分×100%。

1.8.3 血清疼痛因子及β-内啡肽

于治疗前后清晨抽取3组患者空腹静脉血3 mL，20～24 ℃静置40 min，3500 r/min离心10 min，取血清，置于-80 ℃冰箱冻存备用。血清样本均每6个月进行1次集中检测，防止蛋白降解，末次检测按末尾样本集齐时间进行检测。ELISA检测血清P物质、多巴胺及β-内啡肽水平。严格按照试剂盒（P物质试剂盒：上海晶抗生物工程有限公司，批号JLC4792；多巴胺试剂盒：莱尔生物医药科技有限公司，批号LE-H3804；β-内啡肽试剂盒：上海一研生物科技有限公司，批号EY-11425）说明书进行操作。

1.9 疗效标准

参照《骨科临床疗效评价标准》[15]制定疗效标准。优：临床症状完全消失，且肌力、握力、旋转程度恢复如初；良：肘部疼痛偶有发生，多出现在运动或活动后，握力、肌力无下降或轻微下降，腕关节背伸时不诱发疼痛；中：活动后肱骨外上髁感到不适，虽有好转，但握力轻中度下降，腕关节背伸时诱发轻度或中度疼痛；差：临床症状无任何减轻，且握力下降。总有效率（%）＝（优例数＋良例数＋中例数）÷总例数×100%。

1.10 不良反应

比较3组治疗过程中恶心、呕吐、腹泻、皮疹、晕针、针孔感染等不良反应情况。

1.11 统计学方法

2 结果

2.1 3组临床疗效比较

联合组、中药组及温针组总有效率分别为92.42%（61/66）、86.96%（60/69）、88.71%（55/62），联合组明显优于中药组和温针组（2＝16.31，＜0.05），中药组与温针组比较差异无统计学意义（2＝2.34，＞0.05）。见表1。

表1 3组EHE风寒阻络证患者临床疗效比较（例）

组别患肢数优良中差总有效率/% 联合组66242512592.42 中药组69122028986.96 温针组62 92620788.71

2.2 3组治疗前后改良美国特种外科医院肘关节评分表评分及Mayo肘关节功能评分比较

与本组治疗前比较，3组治疗后改良HSS评分、MEPS明显升高（＜0.05）；3组治疗后比较，联合组改良HSS评分、MEPS评分明显高于中药组和温针组（＜0.05），温针组改良HSS评分及MEPS评分明显高于中药组（＜0.05）。见表2。

表2 3组EHE风寒阻络证患者治疗前后改良HSS评分、MEPS比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*＜0.05；与中药组治疗后比较，#＜0.05；与温针组治疗后比较，△＜0.05

2.3 3组治疗前后视觉模拟评分法评分及疗效指数比较

与本组治疗前比较，3组治疗后VAS评分明显下降（＜0.05）；联合组治疗后VAS评分明显低于中药组和温针组（＜0.05），疗效指数明显高于中药组和温针组（＜0.05）；温针组治疗后VAS评分明显低于中药组（＜0.05），疗效指数明显高于中药组（＜0.05）。见表3。

2.4 3组治疗前后血清疼痛因子及β-内啡肽水平比较

与本组治疗前比较，3组治疗后血清P物质和多巴胺水平明显下降（＜0.05），β-内啡肽水平明显升高（＜0.05）；联合组治疗后血清P物质、多巴胺水平明显低于中药组和温针组（＜0.05），β-内啡肽水平明显高于中药组和温针组（＜0.05）；温针组治疗后血清P物质、多巴胺水平明显低于中药组（＜0.05），β-内啡肽水平明显高于中药组（＜0.05）。见表4。

表3 3组EHE风寒阻络证患者治疗前后VAS评分及疗效指数比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*＜0.05；与中药组治疗后比较，#＜0.05；与温针组治疗后比较，△＜0.05

表4 3组EHE风寒阻络证患者治疗前后血清P物质、多巴胺及β-内啡肽水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*＜0.05；与中药组治疗后比较，#＜0.05；与温针组治疗后比较，△＜0.05

2.5 3组不良反应比较

中药组轻微腹泻1例，程度较轻，未特殊处理，2 d后自行恢复；其余患者均未出现任何不良反应。

3 讨论

EHE病性为本虚标实，由于气血不足，加之日常诸多慢性劳损，复感风寒之邪，气血不通，经筋不荣，故痛而反复。西医多以局部封闭治疗为主，有报道显示，使用激素进行局部封闭虽近期疗效较好，但远期疗效较差，甚至比未经任何治疗者疼痛更加剧烈[16]。研究显示，温针灸治疗风寒邪气入侵所致疼痛类疾病疗效显著[17-18]。《金匮要略》曰：“病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”本研究采用乌头汤加味联合温针灸治疗EHE风寒阻络证，结果显示二者均可有效减轻患者肘关节疼痛，改善肘关节功能及前臂旋转功能，联合治疗临床疗效优于单一治疗。

乌头汤加味是在乌头汤基础上加防风、桑枝、桂枝、秦艽、炙甘草而成。方中制川乌为君，祛风散寒；白芍、炙甘草缓急止痛且能减轻制川乌竣烈之毒，制川乌与白芍同煎，其有毒成分单酯型乌头碱煎出量降低，芍药苷煎出量增加[19]；麻黄发汗，散寒湿之邪；黄芪为补气要药，利血通痹，助制川乌、麻黄温经散寒，又与芍药、炙甘草共同防止麻黄过于发散；防风祛风解表，胜湿止痛；桑枝偏于通经络，秦艽善治筋脉拘挛，桂枝善温通经脉，三者共行温通经脉、散寒止痛之功。温针灸以手阳明大肠经穴为主，曲池、肘髎、合谷可通经活络、镇静止痛，《灵枢•脉经》有“手阳明大肠经，主津液所生病者……肩前臑痛者”，经脉通则气血畅，气血畅则痛自消。阳陵泉乃筋会，EHE病理学原因为伸肌总腱起始部位损伤，其治疗以“经筋论治”为主[20-21]。阿是穴为病痛反应点，因瘀血或外邪临时聚集而作痛，疾病消除，痛点自消。上述腧穴加温针灸之，可增强祛风散寒、温经止痛之功。

本研究显示，经乌头汤加味口服或温针灸治疗后，患者改良HSS评分、MEPS、VAS评分明显改善，表明乌头汤加味与温针灸均有治疗EHE风寒阻络证的作用，联合组上述指标改善更佳。有研究显示，乌头中二萜生物碱及双二萜生物碱具有抗炎镇痛作用，可刺激Gs/cAMP/PKA/p38β/CREB信号通路，使脊髓小胶质细胞释放强啡肽[22]。白芍中芍药苷和芍药内酯苷可通过提高血清及大脑中β-内啡肽水平以减轻醋酸扭体法疼痛模型小鼠疼痛程度[23]。温针灸的艾柱温和之力可祛风散寒并调节自身免疫系统，起到抗过敏、抗感染及镇痛作用[24]；另一方面，针刺可刺激神经系统分泌神经介质，加强镇痛，或抑制大脑前扣回带皮层兴奋程度[25-26]。

P物质广泛分布于中枢神经系统，是向中枢脊髓传递疼痛的初级神经元递质；多巴胺为外周疼痛介质，其高表达可增强神经末梢对疼痛的敏感性[27-28]。β-内啡肽是垂体分泌的类吗啡生物化学合成激素，可与吗啡受体结合产生较强的镇痛作用[29]。本研究显示，联合组血清P物质及多巴胺水平降低，β-内啡肽水平升高，其改善趋势优于单一方法治疗，表明乌头汤加味口服与温针灸可产生叠加镇痛效应。

综上所述，乌头汤加味联合温针灸治疗EHE风寒阻络证疗效显著。但本研究样本量较少，病例来源单一且缺乏随访，今后还应进一步深入研究。

[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社,1994：189-190.

[2] 黄竞威,王琦.肱骨外上髁炎的临床治疗最新研究进展[J].湖南中医杂志,2019,35(4)：178-180.

[3] 曹俊杰.近五年肱骨外上髁炎研究进展[J].陕西中医药大学学报, 2019,42(3)：146-150.

[4] 黄璇,李如祥,杨凯.冲击波配合外敷中药治疗顽固性肱骨外上髁炎45例疗效观察[J].云南中医中药杂志,2017,38(12)：35-36.

[5] 付长龙,梅阳阳,叶锦霞,等.乌头汤治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎：与双氯芬酸钠的比较[J].风湿病与关节炎,2017,6(4)：12-16.

[6] 王涛,林静,狄舒男,等.乌头汤及其拆方对116例寒湿型类风湿性关节炎临床疗效观察[J].时珍国医国药,2016,27(1)：145-146.

[7] 钟华发,刘永辉,黄丽燕.乌头汤结合针刺治疗正虚寒凝型腰椎间盘突出症临床观察[J].中医临床研究,2015,7(29)：66-68.

[8] 张吉.针灸镇痛机制与临床[M].北京：人民卫生出版社,2002：248.

[9] 许挺,谷婷婷,李婷,等.行湿汤与温针灸结合西医常规疗法治疗急性期膝关节炎临床研究[J].国际中医中药杂志,2019,41(5)：467-471.

[10] 刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类和功能评定标准[M].北京：清华大学出版社,2002：204.

[11] 石学敏.针灸学[M].北京：中国中医药出版社,2008：62-99.

[12] 王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京：人民卫生出版社,2007：734- 735.

[13] CUSICK M C, BONNAIG N S, AZAR F M, et al. Accuracy and reliability of the Mayo elbow performance score[J]. J Hand Surg Am,2014,39(6)：1146-1150.

[14] KNOP C, OESER M, BASTIAN L, et al. Development and validation of the visual analogue scale (VAS) spine score[J]. Unfallchirurg, 2001,104(6)：488-497.

[15] 蒋协远,王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社, 2005：58-59.

[16] OSBORNE H. Stop injecting corticosteroid into patients with tennis elbow, they are much more likely to get better by themselves[J]. J Sci Med Sport,2010,13(4)：380-381.

[17] 张其镇,苗雨,王大力,等.独活寄生汤配合温针灸治疗风寒湿痹型膝骨关节炎患者的疗效及对血清疼痛介质、炎症介质、白三烯的影响[J].中国实验方剂学杂志,2018,24(18)：153-158.

[18] 胡兰,凌敏.温针灸治疗肱骨外上髁炎疗效的Meta分析[J].中国临床新医学,2018,11(1)：39-43.

[19] 李国卫,吴成凤,桂蜀华.配伍对乌头汤中乌头碱型生物碱的影响[J].中国实验方剂学杂志,2015,21(10)：5-8.

[20] 吴金鹏.中医“经筋”及“膜原”实质的筋膜理论探讨[J].北京中医, 2007,26(5)：283-285.

[21] 胡淑平,董宝强,裴瑾玮,等.肱骨外上髁炎当从“经筋论治”[J].中医药临床杂志,2017,29(10)：1655-1658.

[22] XU H, ARITA H, HAYASHIDA M, et al. Pain-relieving effects of processed Aconiti tuber in CCI-neuropathic rats[J]. J Ethnopharmacol, 2006,103(3)：392-397.

[23] 吴丽,王丽丽,费文婷,等.芍药苷和芍药内酯苷对小鼠疼痛模型的镇痛作用及对β-EP、PGE2的影响[J].中华中医药杂志,2018,33(3)：915- 918.

[24] 郑寒丹,赵继梦,吴璐一,等.温针灸镇痛的临床应用于进展[J].中国组织工程研究,2015,19(42)：6855-6860.

[25] 艾林,戴建平,赵百孝,等.针刺镇痛机制的功能磁共振成像研究[J].中国医学影像技术,2004,20(8)：1197-1200.

[26] 俞向梅,杨意州,刘建波,等.温针灸对神经痛大鼠脊髓白细胞介素-6及细胞信号转导抑制因子3的影响[J].中国中医药信息杂志,2018, 25(3)：64-67.

[27] 张慧珍,山书玲,吴仲鑫,等.电针对原发性痛经模型大鼠血清中SP及PGF2α的影响[J].南京中医药大学学报,2014,30(4)：389-392.

[28] 林斌珍,钟南,尹小锋,等.椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症患者术后血清DA、5-HT及炎性细胞因子的影响[J].医学理论与实践,2018, 31(18)：2758-2760.

[29] 王志华,欧阳碧山,陈勇,等.Par-1受体激动剂对神经病理性疼痛大鼠血浆内啡肽的影响[J].海南医学,2019,30(1)：13-15.

Clinical Study on ModifiedDecoction Combined with Warm Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of External Humeral Epicondylitis with Wind-chill Meridian-blocking Syndrome

SHANG Fangqing1, DU Yiming1, YANG Zhigang1, DU Xu1, YIN Kejing2

To observe the clinical efficacy of modifiedDecoction combined with warm acupuncture and moxibustion in the treatment of external humeral epicondylitis with wind-chill meridian-blocking syndrome and its effect on serum pain factors and β-endorphin.Totally 180 patients were randomly divided into TCM group, warm acupuncture and moxibustion group and combined group using random number table method, with 60 cases in each group. TCM group was givenDecoction, 1 dosage a day, twice a day, orally; warm acupuncture and moxibustion group received warm acupuncture and moxibustion, once a day, 5 times each week; combined group was given warm acupuncture and moxibustion on the basis of TCM group, with the same method. The three groups were treated continuously for 4 weeks. Clinical efficacy of the three groups were observed, and the elbow scores of the New York Special Surgery Hospital (HSS), Mayo elbow function score (MEPS), pain visual analogue scale (VAS) score, serum substance P, dopamine and β-endorphin levels before and after treatment in the three groups were compared. Adverse reactions were monitored.The total effective rates of combined group, TCM group and warm acupuncture and moxibustion group were 92.42% (61/66), 86.96% (60/69) and 88.71% (55/62) respectively (<0.05). The clinical efficacy of the combined group was better than that of TCM group and warm acupuncture and moxibustion group (<0.05), without statistical significance between TCM group and warm acupuncture and moxibustion group (>0.05). Compared with before treatment, the scores of HSS and MEPS, β-endorphin in the three groups increased (<0.05), VAS scores, serum substance P, dopamine in serum in the three groups decreased (<0.05). After treatment, the above indexes of the combined group were better than TCM group and warm acupuncture and moxibustion group (<0.05). Only one case had mild adverse reactions in TCM group.ModifiedDecoction combined with warm acupuncture and moxibustion has good clinical efficacy for external humeral epicondylitis with wind-chill meridian-blocking syndrome, which can adjust serum pain factors and β-endorphin levels.

modifiedDecoction; external humeral epicondylitis; pain factors; warm acupuncture and moxibustion; β-endorphin; clinical study