IgA肾病从卫气营血论治探讨

2020-10-14刘童童冒慧敏王宇阳占永立

中国中医药信息杂志 2020年9期

刘童童，冒慧敏，王宇阳，占永立

IgA肾病从卫气营血论治探讨

刘童童，冒慧敏，王宇阳，占永立

中国中医科学院广安门医院，北京 100053

临床上，IgA肾病病程存在明显的卫气营血病理变化过程，温热之邪由表入里，消损正气的过程亦与免疫反应有关。本文在卫气营血辨证理论指导下，探讨宣肺散邪、清热解毒、存阴养津、清利湿热等温病常用方法在IgA肾病临床治疗中的应用，以期为IgA肾病的诊治提供新的思路或方法。

IgA肾病；卫气营血辨证；理论探讨

IgA肾病以异常IgA1沉积于肾小球系膜区为病理特征，临床以血尿为主要表现，可伴有不同程度的水肿、蛋白尿、高血压等。IgA肾病临床表现各异，预后相差甚远，约半数患者在20～25年内进展为终末期肾脏疾病（end-stage renal disease，ESRD），是导致慢性肾功能衰竭的主要原因之一[1]。IgA肾病属中医学“尿血”“肾风”“水肿”等范畴，中医在改善IgA肾病临床症状、保护肾功能、延缓肾病进程等方面效果满意。IgA肾病以邪犯肺卫为始发因素，温热邪毒伤阴耗气为病理改变，与卫气营血的病变特点较为相似。兹从卫气营血辨治IgA肾病作一初探，以期为IgA肾病的临床诊治开拓新的思路。

1 IgA肾病的卫气营血特点

卫气营血辨证体系源自《外感温热篇》，后经历代医家继承与发扬，其体系日臻完善。卫气营血为人体生命活动的功能和物质基础，《灵枢•本藏》有“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”，卫气敷布于肌表，具有温煦和顾护肌表作用。《灵枢•决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”气是脏腑功能活动的基础，卫与气皆来源于脾胃所化生之水谷精微，又通过肺气宣发和五脏的洒陈而运布全身。《灵枢•邪客》有“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，营血为机体活动的物质基础，具有荣养脏腑、濡润周身筋骨之功。温邪所受，由表及里，由浅入深，引起机体卫气营血病理变化[2]。IgA肾病常病情缠绵，反复发作，与单纯六淫致病特点有很大区别，多与温热邪毒有关。邪毒多由外邪变化而生，外感之邪侵袭，机体正气不足，邪伏于内，又遇外邪反复感体，遂聚而成毒；或外邪内入，瘀阻气血，精血津液不化，蕴而成毒，故毒多从邪来，每因外感引动而加重，变则多由毒生，其致病往往较为酷烈，致病性强。毒邪在IgA肾病中的致病特点表现为起病急、病变迅速。IgA肾病多以温热毒邪为始动因素，邪气初袭，经口鼻而入，居于肺卫，致卫气不宣，气分郁滞，脏腑功能失调，机体固卫、运化功能不足，随着邪气深入，温邪内入脏腑，卫气营血所属脏腑出现器质性损害，在温热邪毒内入过程中，瘀热浊毒渐聚，而阴精逐渐被煎耗，浊邪害清，正气渐损，遂形成IgA肾病本虚标实的病理特点。

现代医学认为，IgA肾病是由多种原因引起的自身免疫性疾病。卫气营血的病理状态与免疫异常关系密切。在卫分阶段，温热病邪经口鼻侵袭机体，固有免疫系统首先开始应答，皮肤、口腔、胃肠道黏膜免疫屏障开始起作用。研究发现，IgA肾病肾小球系膜区沉积的IgA1可能来源于黏膜免疫系统，且摘除扁桃体能明显改善IgA肾病患者临床症状并维持肾功能稳定[3]。在气分阶段，邪正交争剧烈，固有免疫系统发挥最大效能，同时获得性免疫系统开始启动，Th1、Th2类细胞因子水平显著升高，局部炎症表现明显。营血分证阶段，获得性免疫发挥最大效能，Th1类细胞因子水平开始下降，Th2类细胞因子水平则继续上升[4]，Th1/Th2细胞比例失衡，抗原抗体免疫复合物开始形成，从而导致IgA肾病[5]。

2 传变规律

《外感温热篇》云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”表明温邪传变遵循一定的规律。IgA肾病病情变化与卫气营血传变规律相似。多数IgA肾病初起以咽喉肿痛、扁桃体肿大或咽炎等卫分证表现较为明显，随着病邪深入，则出现小便短赤、口干渴等气分证表现。然因抗生素、免疫抑制剂等现代医学干预手段的使用，现临床气分证阶段多不明显，甚至很少单独出现。若病情进一步加重，营分受热，血液受劫，则见心烦不寐、口干而不甚渴；热迫血行，可见尿潜血，甚至肉眼血尿等血分证表现。临床上IgA肾病有反复发病史，邪气多次侵入，故卫气营血各阶段很少单一出现，常现多证兼夹，如急性发作期多以发热、心烦口渴、小便赤等气营同病表现为主。慢性迁延期则以五心烦热、咽干、尿血等营血分表现为主。

3 论治要点

从温病学角度，IgA肾病论治当以扶正驱邪为基本原则，根据病邪深浅，谨遵缓急之法。发病之初多以邪实为主，应明察邪伏所在，因势利导，给邪以出路。邪在肺卫者，治应宣肺透邪；热郁气分者，当以清热为要；热灼营血者，当凉血散血。又需根据温邪之兼夹，施以托透外邪，开达气机，芳化湿浊之法，并应时时防护邪气外袭。IgA肾病慢性缓解期，多以正虚为主，治应益气养阴，顾护阴精为妙，滋阴又需兼以通阳；瘀血明显者，兼以活血祛瘀。针对温热邪毒伤阴贯穿始终病机特点，解毒清热、保津养阴之法宜兼顾。还需根据病势，及早防变，先安未受邪之地，以转逆为顺，方为上工善法。

3.1 邪在肺卫当从肺论治

《外感温热篇》开篇即言“温邪上受，首先犯肺”。IgA肾病急性发作或慢性加重皆与邪犯肺卫关系密切。肺与肾金水相生，阴阳互资，共同调节机体的呼吸运动，水液代谢。肺与肾生理上相互联系，病理上相互影响，肺通过经脉与肾相为联系，为外邪循经脉入肾的主要门户。外感邪毒，循口鼻而入，邪毒弥散咽喉，内聚于肺，致肺失宣肃，母病及子，热毒循经下灼于肾络则尿血；肺肾不运水液，水液蓄积则为水肿；肾失封藏，精微下泄，则见蛋白尿。卫气又赖肺的宣发和肾的气化，肺肾不足，则卫外不固，机体更易外感。

临床上，多数IgA肾病患者伴有上呼吸道感染症状，而清肺解毒法可有效改善IgA肾病患者的临床症状及理化指标[6]。有学者提出，IgA肾病肇始于肺卫受邪，其病情迁延不愈，多因肺虚感邪，邪毒弥散咽喉，内归脏腑，故应以益肺祛风固表、清热解毒利咽为治[7]，常用药物有荆芥穗、防风、金银花、连翘、薄荷、鱼腥草、牛蒡子、白茅根等。药理研究发现，入肺经药大多具有调节体液代谢、利尿消肿、抗炎、抗变态反应、抗病毒作用，不仅能缓解患者外感症状，还可防止免疫复合物的形成和沉积，以保护肾脏[8]；另有文献报道，金银花、鱼腥草、牛蒡子等可明显减轻肾炎患者蛋白尿水平，抑制免疫复合物在肾脏沉积[9-10]。

3.2 清热解毒法

清热解毒法是温病的重要治法。《金匮要略心典》有“毒，邪气蕴结不解之谓”，毒有邪毒、火毒、瘀毒之分。外感温热邪毒，侵袭肺卫，卫气郁滞，则为火毒，火毒内入，煎灼营血，津液胶着，而成内生湿热痰浊瘀毒，温热邪毒弥散三焦而贯穿卫气营血病情变化全程。卫气营血各阶段单用透邪、清热、凉血、散血之法而乏效者，恐炉烟未熄，余火再燃，邪毒鸱张，故常需兼以解毒。邪毒作为疾病卫气营血变化过程中的病理产物，又是温热病重要的致病因子，故清热解毒法应贯穿卫气营血辨治始终。喻嘉言《尚论篇》有“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒”，可见，解毒之法需根据毒邪性质和部位，选择不同解毒药。治疗IgA肾病常用解毒药有：忍冬藤、秦艽、穿山龙、络石藤等可通络解毒以降蛋白，马齿苋、赤芍、牡丹皮、玄参等可凉血解毒以治血尿，金银花、射干、马勃等可利咽解毒，黄芩、半边莲、白花蛇舌草等可清热解毒以祛湿。

虽然有学者提出清热解毒药需早用，先疾病传变而治是截断病情进展、扭转病势的重要方法[11]，但卫气营血辨证强调“到气才可清气”，清热解毒法不可过用、单用苦寒之品，以防冰伏邪毒。临证宜审因应用，若热结于内，则泻下即为解毒；若阴虚生热，滋阴亦是解毒。

3.3 滋阴法的重要性

阴，包括人体的精血津液。存阴既是温病的治疗方法，又是治疗目的，故温病常以滋阴为第一要义。IgA肾病发病以温邪为主，温邪煎灼，其阴必伤，阴虚生热，损络则尿血；热极生风，扰肾于下，肾开阖封藏失司，则精微物质下注而成蛋白尿。IgA肾病血尿、蛋白尿长期不愈，导致精血不足，阴精匮乏，加之病程缠绵，久病伤阴耗气。阴液耗伤，邪热更炽，邪热盛而阴液复伤，阴虚津少，津血行涩，阴血枯竭则不能托邪外出。《灵枢•本神》有“五脏，主藏精者也，不可伤，伤则失守阴虚，阴虚则无气”，故IgA肾病保阴之计宜早图，常用益气滋阴方如六味地黄丸、二至丸、清心莲子饮等。临床研究发现，清心莲子饮合二至丸可调节机体免疫功能，改善血液微循环，提高肾病患者血浆白蛋白，减轻血尿程度，具有一定的肾脏保护作用[12]。而六味地黄丸能有效消除尿蛋白、改善肾功能、改善肾小球滤过功能的作用[13]。但滋阴药多滋腻碍胃，临证应用需多注重胃之运化，IgA肾病后期阴伤多损及阳，故滋阴之法常需兼顾气化[14]。

3.4 湿邪与IgA肾病

《温热论笺正》有“盖温邪为病，必有所挟”。温邪夹湿为IgA肾病常见证候。临床多中心调查表明，湿热为IgA肾病最常见兼证[15]。叶天士强调“外邪入里，里湿为合”，IgA肾病多以肺脾肾亏虚为本，本虚则易生内湿，若遇外邪侵袭，郁闭卫气，则助湿生热，湿热相搏，留恋三焦，蕴结阳明，郁遏膜原，则难解难分。湿热易伤阴耗气，气虚又易生湿，阴虚又可助热，湿热久蕴易生湿毒，故IgA肾病常表现为湿热、湿毒与气阴两虚证并存。湿热日久，湿瘀互结，致IgA肾病缠绵难愈，故湿热是IgA肾病发病的重要病理环节，且湿热蕴结决定病情的严重程度，其治当以苦泄之品化湿清热，参以开泄之品宣通气机以祛湿化浊，常用方剂如三仁汤、半夏泻心汤等。研究发现，湿热可影响IgA肾病病理过程，加重肾脏损害，湿热证的发生与肾小管间质的损害同步，且比非湿热证损害程度严重[16]。有学者提出，IgA肾病与胃肠道黏膜免疫异常关系密切，而肠道黏膜免疫异常的表现多属下焦湿热证的范畴[17]。临床观察发现，IgA肾病湿热证患者血尿、蛋白尿水平均明显高于非湿热证患者[18]。

3.5 舌诊在IgA肾病论治中的应用

舌为温热病辨证的关键。《舌胎统志》言：“舌为五脏六腑之总使，如心之开窍于舌，胃咽上接于舌，脾脉挟舌本，心脉系于舌根，脾络系于舌旁，肝肾之络脉亦上系于舌本。”舌与五脏六腑联系密切，又得气血之资养，舌质反映脏腑气血虚实的变化，舌苔的变化亦与津血损耗程度和正邪相争状态有关。IgA肾病病情变化亦可察于舌诊，IgA肾病患者舌体多胖大，舌质多紫黯，舌苔多为黄腻，显示其病机以气阴两虚为本、湿热瘀毒为标的特点。临床观察表明，随着病情进展，IgA肾病患者的舌质多逐渐由红变白，舌苔由薄白转为浊厚腻[19]。

4 小结

IgA肾病以温热邪毒由表入里，渐以伤阴耗气，导致脏腑功能失调为病理特点。在卫气营血辨证体系指导下，强调宣肺透邪，给邪以出路，重视清热解毒祛湿与益气养阴之法，这对IgA肾病临床诊治及预后转归可起到重要作用。但IgA肾病慢性迁延期多以本虚标实为病机特点，且伴明显脏腑虚损表现，卫气营血辨证体系多重视驱邪，尚不能完全吻合IgA肾病疾病转归的全过程。因此，卫气营血辨证与以脏腑阴阳气血为中心的辨证体系相结合，可为IgA肾病临床诊疗体系研究提供新方向。

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Discussion on Treatment of IgA Nephropathy from Wei-Qi-Ying-Xue

LIU Tongtong, MAO Huimin, WANG Yuyang, ZHAN Yongli

Clinically, there are obvious pathological changes of Wei-Qi-Ying-Xue (the development of a seasonal febrile disease by studying the four stages: wei, qi, ying and xue) in the course of IgA nephropathy. The pathogen of warm and hot is from the surface to the inside, and the process of eliminating the vital qi is also related to the immune response. Guided by the theory of syndrome differentiation of Wei-Qi-Ying-Xue, this article explored the application of common methods for febrile disease in the clinical treatment of IgA nephropathy, such as opening the inhibited lung-energy and dispersing pathogenic factors, clearing heat and detoxication, concentrating yin and tonifying body fluid, and eliminating dampness and heat, with the purpose to provide new thinking or methods for the diagnosis and treatment of IgA nephropathy.

IgA nephropathy; syndrome differentiation of Wei-Qi-Ying-Xue; theoretical discussion