维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及对策探讨

曾海红 吴秀红 钱银玲 冯碧仪 黄 静

广东省云浮市人民医院血液净化中心，广东云浮 527300

动静脉内瘘是尿毒症患者赖以生存的“生命线”，对于患者来说如果需要长期血液透析的话必须保持良好的内瘘，这个是保证血液透析疗效的重要因素之一。内瘘穿刺是指长期需要进行血液透析的患者所进行重要治疗方式，是保障患者生命的重要通道。但是在进行内瘘穿刺的过程中，很容易出现穿刺失败或者再次穿刺的情况，给患者带来严重的心理及生理的影响，为了增加穿刺的成功率，延长内瘘的使用时间，降低患者的痛苦，提高护理人员的护理质量。护士在临床治疗时需正确应用以及保护动静脉内瘘，进而降低并防止并发症发生的可能，增强使用率，这是进行血液透析时需密切注意的重点难点问题[1-4]。本研究分析维持性血液透析患者在应用动静脉内瘘时失功的原因以及解决对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过整群抽样方式随机抽取2018 年1月～2019 年8 月在我院接受维持性血液透析治疗的患者160 例，其中未出现静脉内瘘失功的139 例，出现静脉内瘘失功的21 例，且21 例患者中，男13例，女8 例，分别来自患有慢性肾小球肺炎、糖尿病、高血压良性肾小动脉性硬化、梗阻性肾病、多囊肾、狼疮型肾炎、痛风性肾病、抗中性粒细胞胞质抗体病例。年龄32 ～72 岁，平均（51.3±2.7）岁；内瘘使用时间2 ～84 个月，平均（41.3±3.1）个月。所有患者均采用16 号内瘘穿刺针穿刺。

我院血透室在岗护士共19 名（包括护长）。其中 N4 级护士（护长）1 名。N3 级护士 6 名，N2 级护士6 人，N1 级6 名。其中一名专科护士，8 名护士分别到过省级以上医院血液透析中心进修学习。N2 级及以下护士12 名，约占63.2%。可见护理团队比较年轻，正确的穿刺方法和内瘘护理对提高内瘘的穿刺成功率具有重要作用。

1.2 方法

对21 例内瘘失功患者从“人、机、物、法、环”五个方面查找原因，采用2/8 法则，找出与内瘘失功有关的主要原因。

1.2.1 患者内瘘情况 （1）患者自身血管硬化和钙化。（2）患者血管发生病变（假性动脉瘤、手肿胀综合征、感染）。（3）自身血管小，弯曲，难以固定。（4）患者透析过程中躁动，不听劝告或者移动内瘘侧手臂。

1.2.2 感染 内瘘局部发生感染会导致血管内膜有所损伤，并刺激血管平滑肌细胞导致其快速增生，进而移动到血管内膜，使血管变得更加窄小。

1.2.3 穿刺技术不到位 （1）护理团队比较年轻化，培训的时候刚好当班，没有注意到培训细节。（2）护士物品准备不充分引起拖拽，有时忘记准备胶布。（3）固定不当，个别护士由于赶时间为下一患者治疗，匆匆忙忙贴好胶布就离开，造成固定不当，患者稍有不慎就导致肿胀。（4）个别护士穿刺压力较大，不够淡定。

1.2.4 低血压 患者本身存在较为严重的低血压症状，低血压是导致患者出现内瘘急性堵塞的主要因素之一，接受透析的患者因血液透析后可有效循环的血液量骤减，进而使血压随之下降，在一定程度上会促使内瘘位置形成血栓，进而导致内瘘阻塞。

1.2.5 自我保护意识欠缺 （1）护理人员没有及时向患者介绍有关健康知识，导致患者对方面的内容认识不足，没有引起多数患者的关注，如患者瘘侧肢体长期过度用力、瘘侧肢体长期受到压迫等，都会阻碍血液流通，进而产生血栓，使内瘘出现阻塞等症状；（2）患者文化程度低，年纪大，对护士宣教内瘘日常护理知识不掌握，未能按要求对内瘘侧肢体进行功能锻炼；（3）患者对内瘘正常的震颤及与杂音的区别不掌握[5-7]。

1.3 观察指标

观察分析21 例患者动静脉内瘘失功的原因，主要包括血栓形成、内瘘狭窄、内瘘血肿、感染、低血压等。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（x± s）表示，采用 t 检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响动静脉内瘘失功的单因素分析

单因素分析结果提示，影响动静脉内瘘失功的原因为内瘘狭窄、低血压、感染、穿刺方式以及压迫时间等，见表1。

表1 单因素分析[n（%）]

2.2 影响动静脉内瘘失功的多因素分析

经多因素Logistic 回归分析，显示血栓形成、内瘘狭窄、内瘘血肿、感染、低血压以及压迫时间≥30min 是动静脉内瘘失功的危险因素，见表2。

3 讨论

维持性透析疗法可以分为血液透析以及腹膜透析这两类，而血液透析是临床治疗肾功能衰竭最为常用的一种方式，主要是指已经处于终期或末期的肾功能衰竭患者采用的比较有效的肾脏替代治疗方式。而动静脉内瘘属于临床上较为多用的血管通路，可有效增加患者生命长度。但因为透析生存期的不断延伸以及老龄化现象的不断加剧，导致血管通路失功成为导致透析失败的关键因素[8-9]。血管通路失功主要是指患者的血管通路因出现血栓以及阻塞等因素导致机体血流量骤减或是严重匮乏，从而不能为患者提供充足的血液支持进行血液透析，严重威胁到了患者的生命安全。

表2 多因素Logistic回归分析

研究发现，单因素分析结果提示，影响动静脉内瘘失功的原因为内瘘狭窄、低血压、感染、穿刺方式以及压迫时间等；同时经多因素Logistic 回归分析，显示血栓形成、内瘘狭窄、感染、低血压以及压迫时间≥30min 是动脉静脉瘘失功的独立危险因素。而临床上在对患者发生动静脉内瘘时失功的原因进行分析的基础上制定出了针对性的护理对策，主要包括：（1）严格控制患者的血糖以及血脂。在对患者实施治疗过程中，尤其是糖尿病患者需要对其血糖、血脂等指标做严格监测，降低患内瘘影响[10-11]。（2）严密监测患者的血压状况。降低患者发生低血压的可能性，引导患者正确应用降压药品，注意患者病情的变化情况，对于低血压症状及时发现。透析时对于患者可能出现的不良事件做好相应的处理，对于经常存在低血压等状况的患者给予针对性的透析护理。（3）科学应用内瘘。护理人员在对患者穿刺之前需先全面评估其内瘘具体状况，对于初次应用内瘘以及内瘘穿刺较为困难的患者，需由临床经验丰富的护理人员实施穿刺，增强穿刺成功率[12-13]。（4）有计划地穿刺内瘘血管穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。根据患者内瘘的具体情况，呈绳梯式确定3 ～5 个等距离排列穿刺点，每个穿刺点间1 ～2cm。此法可使患者血管得到足够的修复时间，减少穿刺渗血，便于下次成功穿刺。（5）拔针后选取一种合理的压迫方式。患者实施透析后对穿刺部位的止血护理对提高预后具有重要意义，特别是在使用新瘘时，在确保已经有效止血的同时，还要确保血液流动畅通，而不同的按压方式以及压力值对于动静脉内瘘的应用存在影响，因而尽量选用人工压迫止血的方式。（6）增强护理人员的监查能力。提早发现患者的早期症状对于有效维护内瘘具有重要作用，因而需要护理人员叮嘱患者做好早期检查[14-15]。（7）增强对患者及其家属的健康宣传。要主动同患者谈心，了解他们内心的想法，积极引导患者自行加入到护理工作中，同时加强对其内瘘侧肢的保护力度，叮嘱患者不要对内瘘侧肢造成不必要的压迫，并引导患者进行简单的肢体练习，以免因长时间卧床导致其出现血栓[16]。此外，护理人员护理时一定要严密监测患者并发症发生情况，同时加强对患者内瘘维护知识的了解度，使其掌握一定的解决方法。（8）通过考核和考试评价护士的掌握情况，找出培训薄弱内容和环节，并在下一步进行重点培训。开始加强对护理人员穿刺技术的培训，对穿刺技巧进行探讨，总结经验共同分享，提高内瘘穿刺成功率，说明分析患者动静脉内瘘失功的原因并提出相应的护理措施可有效减少内瘘失功的可能性，进而增加内瘘的使用时间，延长患者生命[17-18]。

综上所述，对动静脉内瘘失功的原因进行分析并制定出合理的护理措施，可有效降低临床干预风险发生的可能性，确保血液透析顺利进行，临床可推广使用。