气道内喷洒利多卡因联合含服达克罗宁胶浆在支气管镜诊疗中的应用*

郑冠英， 林桂阳， 陈文树， 林昌健， 庄顺云

福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院 1呼吸与危重症医学科 2胸外科，福州 350001

支气管镜检查在呼吸系统疾病诊疗过程中具有重要地位，是一种侵入性操作，已在临床上广泛使用。为了减轻局部麻醉下支气管镜检查所带来的恶心、疼痛、咳嗽等不适，在欧美发达国家，局部麻醉联合静脉镇痛、镇静，即无痛支气管镜技术已成为常规[1]。目前国内已有少数单位在逐步推广无痛支气管镜技术，并取得良好效果[2-3]。然而受各种因素影响，我国大多数地区目前开展支气管镜检查时仍以局部麻醉为主。因此，如何改善局部麻醉效果，提高患者舒适度，保证支气管镜诊疗过程的顺利实施仍具有非常重要的现实意义。本研究探讨气道内喷洒利多卡因联合含服达克罗宁胶浆在支气管镜诊疗中的安全性和有效性，以期对传统的支气管镜检查局部麻醉方法进一步优化、改良。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性单中心随机对照研究。选取2019年9月至2019年12月在福建省立医院呼吸与危重症医学科行支气管镜检查的100例患者。研究经福建省立医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.1.1 入选标准 ①年龄18～80岁；②性别不限；③符合《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南(2019年版)》的检查适应证[4]；④检查前无传染性疾病，血常规、凝血功能、心电图大致正常。

1.1.2 排除标准 ①妊娠期或哺乳期妇女；②急性心肌梗死后6周内；③活动性大咯血；④血液性疾病，凝血功能障碍，或血小板计数<60×109；⑤检查前收缩压≥160 mmHg，或舒张压≥100 mmHg；⑥严重心肺功能不全、恶性心律失常、支气管哮喘、局麻药物过敏及因各种原因不能配合检查的患者。

1.1.3 分组 100例患者中，男性62例，女性38例，年龄18～80岁。在检查前，所有患者均书面告知具体检查方法及不同的局部麻醉方式，按检查顺序进行编号，并根据随机数字表法分为两组，每组各50例。具体为：①观察组，男性27例，女性23例，平均年龄57.74岁，采用气道内喷洒利多卡因+含服达克罗宁胶浆局部麻醉；②对照组，男性35例，女性15例，平均年龄59.16岁，采用气道内滴注利多卡因+含服达克罗宁胶浆局部麻醉，两组差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①检查前详细询问病史，如有义齿，需先取下；②检查前禁食禁饮至少6 h；③完善术前相关检查：包括血常规、凝血功能、心电图等，并通过胸部CT明确病变部位；④检查过程需有家属陪伴。

1.2.2 局部麻醉方法 所有患者在支气管镜检查前10 min含服1%盐酸达克罗宁胶浆10 mL(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20041523)；检查时，予浸润2%利多卡因1 mL的棉签涂抹麻醉操作侧鼻腔黏膜，同时清除鼻腔分泌物并探查该侧鼻腔通畅性。观察组：支气管镜到达声门上方时，灌洗管(Olympus PW-6C-1)置入支气管镜工作通道，将2 mL的2%利多卡因经灌洗管喷洒会厌、双侧梨状隐窝及声带；30 s后灌洗管通过声门(支气管镜仍在声门上方)，气管内喷洒2%利多卡因注射液3 mL，喷洒药物过程中嘱患者深吸气(图1)。对照组：支气管镜到达声门上方时，通过支气管镜操作通道，将2 mL的2%利多卡因滴注在会厌、双侧梨状隐窝及声带表面；30 s后支气管镜通过声门，气管内滴注2%利多卡因注射液3 mL，滴注药物过程中嘱患者深吸气。术中根据患者反应情况适量追加2%利多卡因，并记录每个患者利多卡因用量，总量不超过7 mg/kg。

A：在体外，经支气管镜喷洒给药示意图，检测灌洗管通畅性；B：支气管镜到达声门上方时，灌洗管置入支气管镜工作通道，将2%利多卡因经灌洗管喷洒至会厌、双侧梨状隐窝及声带；C：30 s后灌洗管通过声门，而支气管镜仍在声门上方；D：气管内喷洒利多卡因，给药过程中嘱患者深吸气。图1 支气管镜下气道内喷洒给药示意图Fig.1 Schematic diagram of intratracheal spray administration under bronchoscope

1.2.3 支气管镜检查 两组患者在检查过程中均取去枕平卧位，鼻导管给氧3 L/min，操作过程中进行心电生命体征监测。所有患者所用支气管镜型号统一为Olympus BF260，诊疗过程由同一个医师完成(该医师具有15年以上操作经验，并已独立完成3000例以上支气管镜诊疗)。支气管镜消毒、检查步骤及操作流程参照中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组制定的《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南(2019年版)》进行。

1.3 观察指标

1.3.1 循环及呼吸功能指标监测 分别记录两组患者在检查前(T0)、检查中(过声门后1 min)(T1)、检查结束时(T2)的心率(heart rate，HR)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)和血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)的变化。

1.3.2 视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)调查 检查结束后，通过VAS评分对患者的耐受性进行评价。其中，耐受性是指检查过程中的疼痛及咳嗽。同时，由该检查医师通过VAS评分对检查过程中患者的咳嗽、通过声门的难易程度进行评价。VAS评分标准，①疼痛评分：0～10分，0分表示无痛，10分表示疼痛剧烈，无法忍受，评分越高，疼痛越严重；②咳嗽评分：0～10分，0分表示无咳嗽，10分表示咳嗽剧烈，无法忍受，评分越高，咳嗽越严重；③通过声门难易程度评分：0～10分，0分表示通过声门容易，10分表示通过声门非常困难，几乎无法通过，评分越高表示通过难度越大。

1.3.3 术中不良事件监测 ①重度高血压：收缩压≥180 mmHg；②低氧血症：SpO2<90%持续时间>30 s；③支气管痉挛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本情况的比较

分别对两组患者的年龄、性别、合并高血压病、肺部疾病等情况进行比较，发现两组之间差异无统计学意义(均P>0.05)。详见表1。

2.2 支气管镜检查过程中生命体征的波动情况

观察两组患者在各时点的心率、血压和血氧饱和度的差异情况。结果发现，两组患者在检查过程中各时点的心率、收缩压、舒张压和血氧饱和度的差异均无统计学意义(均P>0.05)。详见表2。

表1 两组患者一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

表2 两组患者在支气管镜检查过程中生命体征的波动情况Table 2 The changes of vital signs during bronchoscopy in the two

2.3 两组患者操作项目及局麻药物使用量的比较

在操作项目的构成比上，两组患者差异无统计学意义(P<0.05)；在利多卡因的使用量上，观察组为(11.98±0.37)mL显著低于对照组的(14.90±0.52)mL(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组患者术后耐受性和满意度的评价

与对照组相比，观察组患者术后对咳嗽的VAS评分显著降低[(4.920±0.280)vs.(6.100±0.227)，P<0.01]；而在疼痛上，两组患者VAS评分的差异无统计学意义[(3.360±0.127)vs.(3.680±0.135)，P>0.05]。

表3 两组患者检查项目及局麻药物使用量的比较Table 3 Comparison of examination items and anesthetic drug dosage between the two groups

2.5 呼吸内科医生对两组患者检查满意度及术中配合度的评价

与对照组相比，呼吸内科医生认为观察组患者术中咳嗽及通过声门难易程度的VAS评分均显著降低[(4.120±0.166)vs.(4.860±0.172)，P<0.01；(3.860±0.190)vs.(4.540±0.194)，P<0.05]。

2.6 两组患者不良事件发生率的比较

支气管镜检查过程中常见的不良事件，包括重度高血压、低氧血症和气管痉挛。其中，观察组发生4例重度高血压、1例低氧血症、1例气管痉挛，对照组发生6例重度高血压、1例低氧血症、3例气管痉挛。两组患者不良事件的发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨论

支气管镜检查是一种有创与风险并存的操作。由于传统的局部麻醉方法效果不佳，部分患者在检查过程中可能出现剧烈的恶心、疼痛、咳嗽等不适，甚至出现支气管痉挛而被迫中止检查。随着支气管镜检查的普及以及患者对医疗服务要求的提高，无痛支气管镜检查的需求量也日益增加。无痛支气管镜检查可减轻患者痛苦，提高依从性和耐受性。但麻醉药物使用的种类、用法和剂量，目前仍处于探索阶段，缺乏统一标准[2，4]。同时，麻醉本身存在风险，设备要求高，费用昂贵，甚至需要麻醉医师配合，加上我国各地区经济和医疗资源发展不均衡，因此，绝大多数医院特别是基层医院还无法常规开展该项检查，局部麻醉下支气管镜检查仍是主要的检查手段。

支气管镜检查过程中，良好的口咽部、鼻腔、声带及下呼吸道麻醉能减轻局部刺激，减少不良反应，提高检查舒适性。在本研究中，我们采用盐酸达克罗宁胶浆含服对口咽部进行局部麻醉。盐酸达克罗宁胶浆在胃镜检查中已广泛应用，除高效、低毒、安全、持续时间长等优点外，它还具有润滑和去除腔道内泡沫，使视野清晰的作用[5]。而在检查前，予浸润有2%利多卡因的棉签麻醉操作侧鼻腔黏膜，同时清除鼻腔分泌物并探查该侧鼻腔通畅性，有利于减轻鼻腔黏膜的刺激并使支气管镜顺利通过鼻腔。在声带和下呼吸道麻醉中，目前首选的局麻药物是利多卡因，大剂量使用会出现心律失常、惊厥等严重并发症，因此应尽可能减少其用量[4，6]。中华医学会2019年版指南推荐最大剂量不超过6～7 mg/kg，尤其是老年患者或肝功能、心功能不全患者，应适当减少其用量[4，7]。以往，常见给药方式包括环甲膜穿刺及雾化吸入，但两种方式均有其各自局限性。环甲膜穿刺可有效麻醉声带及下呼吸道，但其有创，且增加患者感染、出血等不良反应；雾化吸入临床上应用广泛，但雾化给药气道麻醉效果不佳，且雾化过程中容易因药物泄露导致药物经眼结膜吸收，不良反应发生率较高，同时增加了利多卡因的总用量[8]。因此，目前指南已不推荐这两种给药方式[4]。在本研究中，我们分别采取支气管镜下喷洒和滴注方式进行声带及下呼吸道麻醉。结果发现，与滴注相比，喷洒给药可以使药物形成雾状，增加了药物与声带、会厌及气道黏膜的接触面积，使得麻醉更加均匀，药物吸收更快，同时也显著减少了利多卡因的用量；同时，还可以减轻药物滴注时形成的水柱对黏膜的直接冲击，以及由此导致的刺激性咳嗽。

患者的耐受性和满意度是评价支气管镜检查过程中患者舒适性的最直接指标，是检查顺利进行的重要保障，已得到众多临床研究和指南的推荐[9-10]。操作医生的满意度及对患者术中配合度的评价则进一步反映了检查过程的流畅性，并直接影响检查效果。检查过程中，患者生命体征的波动及不良反应的发生是反映患者舒适性的客观指标。

在本研究中，我们发现，不论是患者的咳嗽VAS评分，还是检查医生对患者术中咳嗽及通过声门难易程度的VAS评分，观察组均显著优于对照组。而在患者的疼痛评分上，两组患者差异无统计学意义。主要原因是，在支气管镜诊疗过程中，疼痛主要位于鼻腔，由于检查前，鼻腔均得到充分局部麻醉，因此两组患者的疼痛评分无显著性差异。而在不良反应的发生率上，观察组患者发生严重高血压和气管痉挛的例数更少，但差异无统计学意义，也可能与病例数较少有一定关系。

综上所述，在局部麻醉支气管镜检查中，采用气道内利多卡因喷洒联合达克罗宁胶浆含服可有效提高患者耐受性和满意度，提高操作医生满意度，保障检查过程的流畅性，同时减少局麻药物的使用量，是一种安全有效、不良反应少的局麻方法，在广大基层医院值得进一步推广。但对于经济发达地区，也可以尝试无痛支气管镜检查以进一步提高患者的依从性和耐受性。