右美托咪定与瑞芬太尼预防老年患者术后拔管反应临床对比

衰老是人类的自然生理过程，老年患者因中枢神经元的退化，全身重要脏器功能减退，麻醉苏醒阶段自主神经系统调控的抗应激反应能力较正常成人差，在麻醉逐渐减浅的过程中，在气管导管存留阶段及拔管时会导致不同程度的呛咳、躁动，并导致一系列不良事件，包括喉咙痛、高血压、心动过速、颅内高压、腹内高压和心肌缺血，容易出现各种严重并发症。已经证实与清醒时相比，在气管拔管时所致应激反应引起的血流动力学变化持续可长达30min[1]。目前DEX 因作用在皮质下且对呼吸抑制轻，并具有一定的镇痛作用,用于苏醒期降低气道反射已有报道,同时也有一些研究报道短效的阿片类药物REM 也能较好地抑制全麻苏醒期气管拔管引起的呛咳反应[2]。本研究旨在比较DEX与REM对老年患者在腹腔镜胆囊切除术后气管拔管期间不良事件（呛咳、高血压、心动过速、呼吸抑制）的控制效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2019年12月～2020年3月择期行腹腔镜胆囊切除术的老年患者54例,每组27例，年龄65～80岁，平均（73.90±3.98）岁，身高153～165cm，体重45～62kg,体质指数（BMI）22～30kg/m2，平均（25.32±1.92）kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为DEX组（D组）和REM组（R组）。排除标准:慢性阻塞性肺疾病、哮喘、高血压和（或）糖尿病控制不佳,上呼吸道感染,有服用精神类药物病史,术前评估可能存在插管困难和有慢性疼痛病史的患者。本研究经我院伦理委员会批准,患者本人及家属同意。

1.2 麻醉方法入室开放静脉后给予盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg，并在20min 内输注复方电解质注射液5ml/kg 扩容，使用Datex-Ohmeda S/5TM 麻醉监护仪监护ECG、SpO2、无创血压,面罩吸氧3L/min，使用靶控输注（TCI, CP-2100,北京Silugao）进行全麻诱导，丙泊酚血浆靶控浓度（marsh模型） 2.5ng/ml，REM 靶控浓度（minto模型）3ng/ml,患者睫毛反射消失后，给予顺式阿曲库铵0.2mg/kg 后手控呼吸，2min 后插入ID 7.5号（男性）或7.0号（女性）气管导管,给气管导管套囊充气,并监测套囊压力维持在20～25mmHg,改机控呼吸并停止丙泊酚及REM 靶控输注,术中以1%～2%七氟烷吸入，REM 0.1～0.2µg·kg-1·min-1持续泵入维持麻醉，调节七氟烷呼气末浓度维持在0.8～1.0 MAC之间, 剂量根据每个患者的反应而调整，呼气末二氧化碳分压在35～40mmHg及BIS值维持在45～60之间。插管后在D组以0.5µg/kg 负荷量泵入DEX 10min后改为维持量至拔管，在手术完成开始撤离二氧化碳气腹时,两组均给予0.5mg/kg 酮咯酸控制疼痛，并在D组停止输注REM时，将R组的REM 降低为0.05µg·kg-1·min-1持续泵注至气管拔管。手术结束后静脉给予新斯的明0.02mg/kg 和阿托品0.005mg/kg 拮抗肌松并关闭七氟烷等待患者苏醒,在苏醒期间仅间断呼叫患者姓名,不给予任何刺激。当患者能自主睁眼并规律呼吸，且呼吸空气SpO2＞95mmHg 并能维持5min 后拔除气管导管，送麻醉复苏室观察，当Aldrete 评分≥9分时送回病房。

1.3 观察指标①记录两组患者一般情况、手术时间、睁眼时间（停用七氟烷至睁眼）、拔管时间（停用七氟烷至自主呼吸恢复满意）、复苏室滞留时间（Aldrete 评分≥9分）。②记录两组患者停药时（T0）、拔管即刻（T1）、拔管后1min（T2）、拔管后3min（T3）、拔管后5min（T4）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）。③记录两组患者T1时气管导管耐受性Minogue 量表及高血压、心动过速、呼吸抑制的发生率。使用改良Minogue 量表（MMS）[3]，评分定义如下：1级，无咳嗽或肌肉僵硬；2级，拔管后出现气管拔管短暂咳嗽反应；3级，中度咳嗽（咳嗽≤3次，每次持续1～2s）；4级，严重咳嗽或肌肉僵硬（咳嗽≥4次，每次持续≥2s）；5级，严重躁动不安和相关的喉痉挛，＞3级定义为药物控制不佳。Aldrete 评分包括活动、呼吸、意识、循环和肤色，每项2分。高血压及心动过速定义为超过术前平均动脉压及术前心率的20%，呼吸抑制定义为呼吸频率≤8次。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及手术、睁眼、拔管、滞留时间比较两组患者一般情况包括年龄、体质指数、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；在睁眼时间、拔管时间及复苏室滞留时间方面，R组优于D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 不同时间点MAP、HR 比较R组患者在T1 和T2、T3时的MAP、HR 显著低于D组（P＜0.05）；在T0 及T4时，两组患者MAP 和HR 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 不良反应发生率比较在呛咳（Minogue 评分＞3级）、高血压、心动过速不良反应发生率方面，R组显著低于D组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组一般情况及手术、睁眼、拔管、滞留时间比较（±s）

表1 两组一般情况及手术、睁眼、拔管、滞留时间比较（±s）

分组年龄（岁） 体质指数（kg/m2） 手术时间（min） 睁眼时间（min） 拔管时间（min） 复苏室滞留时间（min）D组 73.55±3.84 25.40±2.08 68.95±4.59 10.60±1.95 13.90±1.65 28.90±3.04 R组 74.05±4.17 25.25±1.80 71.65±15.26 9.80±1.19 12.65±1.66 26.20±2.46 t-0.394 0.243 -1.728 2.122 2.385 3.085 P 0.696 0.809 0.092 0.04 0.22 0.04

表2 两组不同时间点MAP及HR比较（±s）

表2 两组不同时间点MAP及HR比较（±s）

注：与D组比较，aP＜0.05

分组 MAP（mmHg） HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 D组 93.25±4.57 103.65±3.71 96.25±4.86 94.80±2.72 92.70±4.56 66.25±3.95 93.15±3.88 85.95±3.41 79.95±3.23 69.20±4.54 R组 94.30±3.93 97.65±5.29a 92.90±3.93a 92.85±2.94a 93.60±3.71 68.25±4.44 88.40±5.62a 82.90±4.03a 77.20±4.36a 67.05±4.08

表3 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

尽管目前已有很多方法，如深麻醉下拔管、静脉和气管内局部使用利多卡因、血管扩张药、β 受体阻滞剂、镇静药或阿片类药物来避免发生拔管时的不良自主神经反射，但深麻醉下拔管对于已存在药理代谢改变的老年患者,可能会导致苏醒延迟,不利于快速苏醒和康复[2],扩血管药和β 受体阻滞剂虽能在一定程度上抑制气道反射引起的心血管反应，但只能降低心动过速和高血压的发生率；而气管内利多卡因表面麻醉虽然在抑制气道反射方面有益,但作用时间过短，静脉内应用也不适合重复给药。

本观察显示，R组在苏醒期睁眼、拔管、复苏室滞留时间上显著优于D组，主要原因在于REM独特的药理学特性，即时输注半衰期仅3～5min，而DEX 半衰期随输注时间逐渐延长。Kim 等[4]发现在成人鼻腔手术中DEX 持续输注112min 后最长拔管时间为19min，并认为这是DEX 的残余镇静作用所导致，而REM 没有导致残余镇静的作用。Karabayirli 等[5]报道该剂量的REM 在功能性内镜鼻窦手术后患者镇静、疼痛评分及复苏室滞留时间方面显著低于DEX组。本研究中DEX组平均手术时间为（68.95±4.59）min，这对于药理学代谢改变的高龄患者已表现出苏醒延迟。另一项研究也发现即使以高输注速率0.15µg·kg-1·min-1给予REM，部分危重患者仍会神志清醒并镇静满意[6]，但考虑到可能会发生呼吸抑制，建议输注速率不超过0.05µg·kg-1·min-1，因此两组患者苏醒时间的差异是由于两种药物不同的代谢方式而导致的。在不同时间点的MAP 和HR 变化方面，D组在T1、T2和T3时显著高于R组，并在T4时恢复到拔管前水平,这表明REM 的持续输注改善拔管所致血流动力学改变优于DEX，并降低拔管的应激反应所引起的呛咳、高血压、心动过速的发生率。未控制的术后疼痛、气管导管拔除前对气管的刺激以及拔管引起的呛咳是临床上引起血流动力学改变的主要原因[7]。本研究在拔管前已给予酮咯酸止痛，且腹腔镜手术较开腹手术创伤更小，疼痛程度不高，因此患者血流动力学反应是由于带管时和拔管时的导管刺激所引起的。研究表明[8]，与咳嗽反射有关的阿片样物质受体是由位于中枢神经系统的脑干上µ和κ受体介导的，而DEX是通过作用在皮质下蓝斑，通过镇静作用来降低交感神经的活性，因此在抑制气道反射上弱于阿片类药物。在以上述两种药物控制开颅术后疼痛及血流动力学变化的研究中发现[9]，DEX 相比REM可更好地控制术后的血流动力学，并提供更好的镇痛效果，但患者的睁眼时间长达38min，而REM组仅为8min，在对血流动力学方面的影响与本研究相反，造成上述差异的原因在于该麻醉维持方法为全凭静脉麻醉（丙泊酚和REM）靶控输注，而本研究术中是以吸入七氟烷和REM 维持麻醉。有报道显示[10]，不同的麻醉药会影响REM 靶部位的浓度，从而影响呛咳的发生率，但复苏室滞留时间会显著延长，这与本研究相似。本研究中D组2例发生呼吸抑制，与R组比较没有统计学差异，主要表现为呼吸频率减慢，在停止持续输注后自然缓解，报道显示DEX 和REM 输注在减轻开颅术后呛咳和拔管时心血管反应变化方面具有相同的疗效[11]；但DEX可以更好地保留自主呼吸。另一项研究[12]显示两种药物预防七氟醚麻醉后气管导管引起的呛咳在老年和成人患者中没有区别。但REM 所致呼吸道不良事件在老年患者中可能需要引起注意，可能与本研究中样本量过小，暂未观察到有统计学意义的呼吸抑制有关。

本研究分别使用上述两种剂量的DEX 和REM作为老年腹腔镜胆囊切除术后全麻苏醒期的比较，主要原因在于目前的大多数文献报道DEX[13，14]或REM[15，16]用于苏醒期对拔管的应激反应抑制均为上述剂量。同时本研究未单独设置空白对照（盐水对照），原因在于术中未使用任何的长效阿片类药物，尽管术后躁动的因素很多，但有研究显示全麻中使用了吸入麻醉的腹腔镜术后患者的躁动发生率高达30%[17]，因此设置空白对照似乎不符合伦理学原则。

综上所述，术后持续输注REM 用于老年腹腔镜胆囊切除术后抑制拔管时呛咳及血流动力学反应较持续输注DEX 效果更佳，但更合适的剂量或输注方式（靶控输注）需要进一步研究，以确定更加适合老年患者的剂量。