以间质性肺病为首发的无肌病性皮肌炎1例

临床无肌病性皮肌炎（clinically amyopathic dermatomyositis，CADM）是具有典型皮肌炎（Dermatomyositis,DM）皮肤损害、但无肌炎表现的自身免疫性疾病，属于经典DM 的一个亚型[1]。文献报道[2]DM患者中CADM 的发生率约为20%，当出现间质性肺病（Interstitial lung disease，ILD）时，常提示预后不良，死亡率明显增加[3]。该病的首发表现各不相同，以ILD为首发表现且无皮肤受累的CADM 国内外文献报道较少见，现将1例报道如下。

1 临床资料

患者，男，42岁，因“间断咳嗽、气促5年，加重2月”于2019年2月2日入院。既往病史无特殊。入院查体：口唇发绀，四肢、颜面均未见皮疹，双肺呼吸音粗，双侧肺底可闻及Velcro 音，无关节肿胀、肌肉压痛。双手指甲周角化过度。四肢肌力正常。入院相关检查：胸部CT 提示双肺片状模糊影，双下肺呈蜂窝样改变（见图1）。超声心动图示重度肺动脉高压（76mmHg）。血气分析：pH：7.40，PO2：41mmHg,PCO2：55mmHg，SpO2:89%（未吸氧）；PCT：0.147ng/ml；血细胞分析:WBC:6.26×109/L，RBC:5.83×1012/L，HGB:191g/L,PLT:236×109/L。血生化：尿酸：305µmol/L,肌酸激酶（CK）：84U/L；肿瘤标记物：CEA:11.37ng/ml；CA199:109.91U/ml；CA 153：64.80U/ml；免疫学：抗ANA+抗双链DNA 抗核抗体ANA（+），ANA 核型滴度:1∶1 000，抗Ro-52（++），补体C3:0.56g /L。凝血功能、尿液分析、便常规、心肌损伤标志物、血培养、类风湿相关抗体、抗磷脂抗体、真菌试验、抗GBM、ANCA、传染病检测等均未见明显异常。初步诊断：①间质性肺病；②结缔组织病?经左氧氟沙星抗感染7d、吸氧等治疗后，咳嗽减轻，但呼吸困难逐步加重，完善特发性炎性肌病谱检验示抗Mi-2a 抗B 抗体IgG（+）,抗Ro-52 抗IgG（++）；肌肉活检提示肌纤维轻度粗细不均，内膜核轻度灶状增生、内移，未见肌细胞空泡变性或颗粒变性；弹力纤维染色未见特殊异常改变。PET-CT 结果提示：①直肠壁代谢增高，直肠壁局部不规则增厚，放射性摄取增高，恶性病变不除外；②双肺纤维化；③肺动脉高压征。继续完善结肠镜检查示大肠粘膜未见异常；钡灌肠示降结肠轻微迂曲、冗长，其余结肠未见明显异常，排除肿瘤可能。根据患者病史、症状、体征及相关检查结果诊断考虑为CADM，治疗上予醋酸泼尼松30mg qd 抗炎、环磷酰胺0.6g/2周免疫抑制；枸橼酸西地那非12.5µg qd 降肺动脉高压等对症支持治疗；咳嗽、气促较前好转出院。2个月后，超声心动图显示肺动脉收缩压下降至正常（24mmHg）；5个月后复查胸部CT 示肺部阴影较前消散（见图2）。血气分析：pH：7.38，PO2：58mmHg，PCO2：45mmHg。后续免疫抑制剂、激素逐步减量，患者至今仍在随访治疗中。

图1 入院时胸部CT表现

图2 治疗5个月后胸部CT表现

2 讨论

本例患者为中年男性，以咳嗽、呼吸短促为主要表现，无典型DM 样皮损，肌活检无肌炎表现，血清肌酶谱正常，肌力正常，PET-CT显示双侧肺纤维化，结合免疫学相关检查，诊断考虑CADM。CADM是一种全身疾病，侵袭全身结缔组织，其诊断要点主要包括临床症状及实验室检查，目前，使用Sontheimer[4]提出的诊断标准：①有DM 样经典皮疹超过6个月；②无肌无力及肌酶谱的异样；③肌肉活检、肌电图未见异常。本例患者诊断困难，仅以ILD为特征，无特殊病史，病程6个月以上，缺乏特异性皮损，起病隐匿，主要通过完善免疫学检查，排除其它诊断后才确诊。很少有CADM 患者合并ILD 而病变不累及皮肤的。Tamai 等[5]曾报道过1例，但在ILD 症状发作1个月后也出现了皮损。DM 易发生恶性肿瘤[6]，抗Mi-2 抗体是其特异性抗体[7]。当怀疑CADM时，必须行肿瘤相关筛查。快速进展型间质性肺病（RP-ILD）是CADM 最严重的并发症，抗黑色素瘤分化相关基因（MDA5）抗体与RP-ILD有显著的相关性[8]。CADM 患者中抗MDA5 抗体阳性者，大多数均有典型的DM 样皮损[9]。一项荟萃分析显示，抗MDA5 抗体在CADM-ILD 患者中预测风险的敏感性及特异性分别为83%和86%[10]。因本例患者不愿行肺活检，未能明确ILD 的分型。

目前CADM-ILD的治疗尚无指南，临床一线的经典治疗方法是糖皮质激素与免疫抑制剂的联合使用[11]。近年来有学者报道[12]，糖皮质激素与钙调神经磷酸酶（环孢菌素、他克莫司）联合应用可明显降低CADM-ILD 的复发率，控制病情进展，但对总体生存率并无显著影响。本例采用的是较为经典的醋酸泼尼松联合环磷酰胺的医治方案，治疗5个月后，胸部CT 病灶开始逐步吸收，呼吸困难明显改善。近年来，Yagishita 等[13]报道了1例血浆置换成功治疗CADM-ILD 的病例，此患者对糖皮质激素联合免疫抑制剂的治疗无效，尝试连续血浆置换7个疗程后，胸部CT 复查后显示，病灶开始逐渐吸收。这为我们提供了新的诊疗思路，血浆置换对难治性CADM-ILD 患者可能是一种有效的治疗选择。有学者报道，血清铁蛋白、IL-6可作为CADM-ILD预后评估的生物标志物[14，15]。CADM-ILD 预后较差，死亡率高，及早医治可极大改善预后。因此，对于仅出现肺部病灶，无特殊病史，缺乏特异性病变的患者，我们要警惕CADM 的可能，应尽早完善免疫相关检查。