腔内高负压冲洗引流治疗深部组织感染8例报告

邓 鹏，勒世联，罗清宇，杨光超，熊隆信

(南昌大学第三附属医院普外科，南昌 330008)

外科感染是外科学的五大范畴之一，引流是治疗外科感染的重要手段。浅表组织感染的愈合理念，经历了开放/干性愈合理念、封闭/湿性愈合理念[1-2]及封闭负压创面愈合理念[3-4]的阶段。深部组织感染经历切开引流、置管引流、置管冲洗引流的阶段。腔内高负压冲洗引流是将封闭/湿性愈合理念用于深部组织感染的一种引流方式。南昌大学第三附属医院2014年1月至2018年1月使用自制腔内高负压冲洗引流管治疗深部组织感染8例，其中直肠损伤1例，坏死性筋膜炎1例，直肠肛门周围脓肿6例，均取得良好效果，现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 病例资料

直肠损伤1例，女，55岁。因骑电动车摔倒致电动车站脚插入肛门，并向左后方穿破直肠，至左臀部皮下(封四图1A)。于2014年8月8日收入本院急诊行乙状结肠造口术，同时经损伤伤道置管从右臀部皮肤穿孔引出，创面纱布压迫止血。术后第2天拔除压迫纱布，开始使用腔内高负压冲洗引流装置(封四图1B—C)进行直肠内冲洗引流。采用0.03～0.05 mPa负压持续吸引，每天持续冲洗3000 mL生理盐水；每3 d清洗引流管1次；于术后第16天拔臀部引流管。持续冲洗负压引流共20 d，直肠内创面愈合，拔除肛管内腔内高负压冲洗引流管。在整个治疗过程中，患者术后第2天出现低热，持续时间2 d；引流过程患者感轻度肛门胀感，但不影响休息及睡眠。6个月后行造口还纳术。

A：CT示直肠损伤后皮下积气；B：自制腔内高负压冲洗引流装置；C:引流管示意图，①U型设计；②网状结构；③单管侧孔。图1 直肠损伤腔内高负压冲洗引流

坏死性筋膜炎1例，男，45岁。因左大腿部红、肿、痛20 d于2015年11月5日收入本院。既往吸毒史，查体：左大腿部破溃，大小约2 cm×3 cm，伴脓性液体渗出，大腿前外侧皮肤大范围充血。探查皮下脓腔向下至膝上约3 cm(封四图2A)，向上至股骨粗隆水平(封四图2B)，向两侧潜行约6 cm，左腹股沟淋巴结肿大。入院后予抗感染和腔内高负压冲洗引流处理(封四图2C)，引流负压0.05～0.15 mPa；每天冲洗量1500～2000 mL生理盐水；每3 d退管1次，退管长度约1 cm。共引流28 d，充血水肿消退，皮下腔隙闭合。

A—B：大腿部皮下坏死范围；C：高负压冲洗引流管放置。图2 坏死性筋膜炎腔内高负压冲洗引流

直肠肛门周围脓肿6例，男3例，女3例；年龄28～59岁；其中4例为肛周脓肿，1例为直肠后脓肿，1例为坐骨直肠窝脓肿；于2014年1月至2018年1月收入本院。6例脓肿切开后行腔内高负压冲洗引流治疗，其中4例肛周脓肿引流4～6 d，直肠后脓肿引流11 d，坐骨直肠窝脓肿引流4 d。引流负压0.05～0.15 mPa，冲洗量500～2000 mL生理盐水。引流过程中每2 d退管约1 cm，至切口深度1 cm时常规换药，患者出院。出院后嘱患者继续坐浴。随访6～13个月，未继发肛瘘。

2 讨论

切开引流是治疗脓肿的经典治疗方法，它包括切开及引流2个方面。切开的目的在于脓肿减压、清除坏死组织；引流的目的在于引流脓腔内渗出、降低脓腔细菌生物负荷、促进脓腔闭合。切开引流可能存在如下不足：1)在切开阶段要求切口足够大，以达到充分的引流效果，这将延长切口的最终愈合；2)目前的引流技术难以实施有效的冲洗[5]，不利于降低细菌生物负荷。

理想的引流技术应实现以下目的：1)对脓腔实现有效的减压；2)有效地冲洗引流以快速降低脓肿内细菌生物负荷并引流渗出液；3)快速促进脓肿缩小。实现上述目的的引流技术将有利于切开后的脓腔尽可能地接近一期愈合，减少肉芽(或瘢痕)组织的形成。

笔者自制腔内高负压冲洗引流管具有以下结构特点及功能(封四图1C)，使其可能实现上述引流目的。1)U型设计：可以方便地使用大量冲洗液进行冲洗，使流水不腐，减少创面内细菌负荷，有利于控制感染。2)网状结构：有研究[6]认为负压有利于肉芽组织生长，对软组织具有固定作用。而目前常用的引流管采用管-孔结构，这种结构特点的引流管易被阻塞，不能有效地将负压引导到引流区域。网状结构使其可将较高负压引导到引流区域，可有效地减压脓腔，及时清除渗出，并对周围组织具有固定作用，对脓腔的愈合具有积极性。3)单管侧孔：现在常用的引流方式是将渗出物或其他液体从深部向浅部引流。腔内高负压冲洗引流管采用单管侧孔设计，便于选择让冲洗液向2个方向流动，从而赋予该管一定的转流功能，即避免污染液体向相对清洁部位流动。

直肠损伤治疗的根本目的在于控制感染，恢复直肠正常解剖和生理功能。目前，治疗直肠损伤的标准方法是近端转流术(造口术)+骶前引流。本文报告的直肠损伤病例为腹膜返折以下直肠损伤，完成转流手术后，用腔内高负压冲洗引流管经肛门置入直肠内冲洗引流。在治疗过程中未继发严重感染，患者感肛门坠胀，但不影响休息。患者平稳恢复。

坏死性筋膜炎是发生于深筋膜的感染性疾病，如不充分引流，感染将难以控制。传统的切开引流将取较长切口，且需频繁换药，创面管理负担较重。本报告病例采用自制腔内高负压冲洗引流管对皮下脓腔引流，实现了脓腔内充分减压及冲洗，减少换药次数，减轻护理负担，恢复过程满意。

直肠肛门周围脓肿是常见的外科感染性疾病，易并发肛瘘，且肛瘘的发生率与感染的部位有关，肛旁脓肿相对较低，直肠周围脓肿发生率较高[7]。传统的切开引流治疗实现脓腔减压，但引流效果欠佳，切开后切口愈合时间长，治疗过程患者较痛苦。为降低肛瘘发生率，缩短治疗时间，缓解治疗过程痛苦，一期挂线术是不错选择[8]，但这种治疗方法存在以下不足：1)使大多数本可通过切开引流治愈的肛瘘进行挂线治疗；2)一期挂线术需要确定内口，否则形成假道，导致复发。直肠肛门周围脓肿作为感染性疾病，在脓肿切开之后，要求脓腔充分减压、引流，并尽快促使脓腔愈合，减少感染部位肉芽组织形成。本文病例采用腔内高负压冲洗引流方法，治疗直肠肛门周围脓肿6例。尽管在持续负压冲洗引流过程中限制患者活动，但是引流后症状缓解明显，治疗时间相对较短，多数患者可以接受。经随诊6～13个月未发现并发肛瘘病例。

虽然本报告腔内高负压冲洗引流治疗深部组织感染的例数尚少，但上述疾病的成功治疗仍提示腔内高负压冲洗引流是外科深部组织感染引流的一个方向，值得深入研究。