化痰健脾方联合沙美特罗替卡松对哮喘慢性持续期患儿肺功能与外周血巨噬细胞中Toll样受体水平的影响

周红妹，樊 凡，刘 青

(陕西省第二人民医院，陕西 西安 710005)

对于哮喘患儿而言，慢性持续期的控制治疗尤为关键，如何在该阶段实施合理有效干预措施是当前研究方向。既往临床多采取沙美特罗替卡松治疗，可通过扩张支气管、抗炎等途径起到防治疾病的目的，但长期应用易产生恶心呕吐、过敏等不良反应，患儿治疗依从性差[1]。而中医药重视调节哮喘患儿整体功能，改善局部病灶的病理生理状态，促进疾病预后，现已逐渐应用于临床。化痰健脾方具有化痰、理气、健脾功效，主治脾胃弱而有痰者，症见恶心呕吐、纳呆食少、胸脘痞满。近年研究发现，免疫炎性状态失衡在哮喘形成中起着关键作用。Toll样受体(TLRs)属于固有免疫病原识别受体，可介导多种免疫细胞、合成诸多炎性因子等途径，发挥免疫调节功能。本研究检测哮喘慢性持续期患儿外周血巨噬细胞中TLRs变化，旨在为化痰健脾方联合沙美特罗替卡松治疗本病提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2019年6月陕西省第二人民医院哮喘慢性持续期患儿112例，应用随机数字表法分为研究组与对照组，各56例。两组年龄、性别、病程、体质量、病情分级、有过敏史、有过敏性鼻炎史等资料均衡可比(P>0.05，见表1)，且研究征得我院伦理委员会批准通过。

表1 两组一般资料

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《儿科学》西医诊断标准[2]，属于慢性持续期，表现为反复发作的胸闷、喘息、气促、咳嗽，双肺闻及哮鸣音；符合《中医病证诊断疗效标准》中医诊断标准[3]，属脾气亏虚证型：倦怠乏力、面色少华、食少便溏、苔少、舌质淡、脉细无力；年龄3～14岁；患儿家属知晓并签署同意书。排除标准：其他呼吸系统疾病；哮喘急性发作期；肝、心等功能不全；研究药物不耐受；其他疾病所致气促、咳嗽、喘息；近7 d内接受其他药物及他法治疗；依从性差，无法配合治疗。

1.3 方法

两组入院后均采取止咳化痰、抗炎、纠正酸碱及水电解质失衡、退热等基础治疗。对照组予以沙美特罗替卡松(Glaxo Operations UK Limited，批准文号H20140164，规格50 μg：250 μg×60吸)，1吸/次，2次/d；研究组予以化痰健脾方联合沙美特罗替卡松，沙美特罗替卡松用法用量如对照组，化痰健脾方：地龙10 g、茯苓20 g、黄芪20 g、人参5 g、五味子10 g、桂枝10 g、防风10 g、麦冬15 g、款冬花15 g、半夏6 g、白术15 g、百合10 g、陈皮15 g。随症加减：食少纳差者加鸡内金、焦三仙，乏力严重者加党参；低热者加知母；呕吐、恶心明显者加吴茱萸。水煎服，取汁300 mL，150 mL/次，分早晚2次温服。两组均治疗3个月。

入院后8：00采集两组外周静脉血4 mL，3000 r/min，离心15 min，分离血清，保存于低温环境。取400 μL抗凝全血，滴加抗TLR2-PE、抗TLRI-PE、抗TRL4-PE，浓度均为10 mg/L，甲酸溶血后以流式细胞仪检测TLR4、TLR2、TLR1表达，剩余血清用于免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)检测，检测方法为免疫比浊法。上海岚派生物科技有限公司提供试剂、试剂盒，根据试剂盒说明书操作。

1.4 疗效评价

参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》评估疗效[4]，日间及夜间症状缓解(或≤2 d/周)，未使用应急缓解药(或≤2次/周)，无活动受限，肺功能指标恢复正常为控制；日间及夜间症状发作天数>2 d/周，使用应急缓解药次数>2次/周，轻度活动受限，肺功能指标明显改善为部分控制；上述指标均无明显变化为未控制。总有效率=(部分控制+控制)/各组例数×100%。

1.5 观察指标

①两组疗效。②两组治疗前、治疗3个月后肺功能指标，包括第1秒呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼气峰流速(PEF)。选用意大利MIR公司生产的肺功能仪(spirolab-Ⅱ型)测定上述指标。③两组治疗前、治疗3个月后体液免疫功能(IgM和IgA)。④两组治疗前、治疗3个月后外周血巨噬细胞内TLR4、TLR2、TLR1表达。⑤两组治疗前、治疗3个月后儿童哮喘控制测试(C-ACT)评分、儿科哮喘生命质量调查问卷(PAQLQ)评分。C-ACT评估标准：共7项，前4项由受试患儿填写，后3项由患儿家属填写，评分范围为0～27分，22分以下为控制不佳，22～25分为部分控制；25分以上为完全控制；PAQLQ评估标准：包含活动(5个条目)、症状(10个条目)、情感(8个条目)等3个项目，总分161分，分值越低生活质量越差。⑥两组不良反应，包含胃肠道反应、皮肤过敏反应、呻吟嘶哑等。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组疗效对比

研究组总有效率为96.43%，对照组总有效率为73.21%，两组比较差异显著(P<0.05，见表2)。

表2 治疗后两组疗效对比[n(%)]

2.2 治疗前后两组肺功能对比

两组治疗前FEV1、FVC、PEF水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗3个月后FEV1、FVC、PEF水平较治疗前增高，且研究组高于对照组(P<0.05，见表3)。

表3 两组治疗前后肺功能对比

2.3 两组治疗前后外周血巨噬细胞内TLR4、TLR2与TLR1表达

两组治疗前外周血巨噬细胞内TLR4、TLR2、TLR1水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组治疗3个月后外周血巨噬细胞内TLR4水平低于对照组，TLR2、TLR1水平高于对照组(P<0.05，见表4)。

表4 两组治疗前后外周血巨噬细胞内TLR4、TLR2与TLR1表达

2.4 两组治疗前后体液免疫功能对比

两组治疗前血清IgM、IgA水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗3个月后血清IgM、IgA水平均较治疗前增高，且研究组高于对照组(P<0.05，见表5)。

表5 两组治疗前后体液免疫功能

2.5 两组治疗前后C-ACT、PAQLQ评分

两组治疗前C-ACT、PAQLQ评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗3个月后C-ACT、PAQLQ评分较治疗前增高，且研究组高于对照组(P<0.05，见表6)。

表6 两组治疗前后C-ACT、PAQLQ评分分)

2.6 不良反应

两组不良反应发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05，见表7)。

表7 两组不良反应发生率[n(%)]

3 讨论

目前，临床治疗哮喘慢性持续期以药物为主，多从抗炎、免疫等方面施行治疗。沙美特罗替卡松是复方制剂，方中沙美特罗可刺激细胞膜上β2受体，减轻支气管痉挛，松弛气道平滑肌细胞，提高黏膜纤毛清除功能，减少血管渗出，控制哮喘症状；丙酸氟替卡松可激活细胞浆内激素受体，产生抗炎作用，联合应用可从不同作用机制及角度治疗哮喘。现有研究证实，哮喘患儿采用沙美特罗替卡松治疗获益较为明显[5]。

同时研究发现，哮喘发生发展与人体固有免疫系统密切相关。TLRs作为病原相关分子模式识别受体，在机体适应性免疫及固有免疫起着关键作用。该受体主要包含TLR4、TLR2与TLR1等3种类型，可表达于中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞，其中以巨噬细胞表达最为常见。TLR4可调节淋巴细胞，生成肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-8(IL-8)等促炎细胞因子，介导以TLR4细胞为主的炎性反应；TLR2、TLR1可诱导单核细胞、淋巴细胞，分泌血清白细胞介素-10(IL-10)、白细胞介素-4(IL-4)等抗炎细胞因子，发挥抗炎功能。崔建美[6]指出，小儿哮喘慢性缓解期TLR2与TLR1呈低表达，TLR4呈高表达，导致Th1/Th2淋巴细胞比值失衡，放大炎性反应，导致疾病进一步恶化。支气管哮喘患者IgM、IgA呈低表达，治疗后，其水平升高。

哮喘属中医学“咳嗽”、“喘证”等范畴，《症因脉治》记载：“哮喘之因，痰饮留伏，结成巢臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”。可见，哮喘发病是由内外因共同致病引起，内因为宿痰内伏于肺，外因为七情、内伤饮食、外感六邪等因素。在慢性持续期，哮喘发病根本为肺、脾、肾不足，其中以肺、脾二脏虚损为主，肾虚为辅，兼有瘀血、痰浊。基于上述病理机制，本研究提出化痰健脾方，方中陈皮理气燥湿；白术、黄芪健脾益气；茯苓、半夏燥湿化痰、止咳；防风、地龙祛风散寒胜湿；五味子、麦冬、人参敛肺止咳、补气养阴；款冬花止咳化痰、润肺下气；桂枝化气利湿，诸药配伍，共奏化痰止咳、补益肺脾之功效。现代药理证实，人参具有免疫调节作用，可提高自然杀伤细胞活性，增强机体免疫力，且能提高机体对各种有害刺激反应能力，加强机体适应性；黄芪多糖可提高自然杀伤细胞及T淋巴细胞对病原微生物杀伤力，增强机体免疫功能[7]。本研究研究组治疗3个月后外周血巨噬细胞内TLR4水平低于对照组，TLR2、TLR1、IgM、IgA水平高于对照组(P<0.05)，可见在沙美特罗替卡松治疗基础上加用化痰健脾方，能有效提高哮喘慢性持续期患儿免疫功能，降低机体炎症反应，控制疾病进展。本研究还发现，研究组总有效率、FEV1、FVC、PEF及C-ACT、PAQLQ评分高于对照组(P<0.05)。化痰健脾方中款冬花具有祛痰、止咳作用，同时能扩张支气管，解除气道梗阻，控制哮喘症状，促使肺功能恢复；百合、半夏均具有镇咳祛痰效果；五味子可抑制组胺受体，缓解气管痉挛，调节毛细血管通透性，减轻气道局部炎症反应，以此缓解临床症状，改善肺功能。联合应用可从多靶点、多途径发挥治疗作用，促使疾病转归。同时两种治疗方法具有较高安全性。

综上所述，化痰健脾方联合沙美特罗替卡松治疗哮喘慢性持续期患儿疗效确切，有助于调节外周血巨噬细胞中TLRs水平，改善肺功能，增强免疫功能，提高生活质量，且安全性较高。但本研究仅初次探讨化痰健脾方联合沙美特罗替卡松治疗对哮喘慢性持续期患儿外周血巨噬细胞中TLRs水平的影响，关于其具体作用机制尚需临床进一步研究证实。