米索前列醇、宫颈扩张球囊和缩宫素在妊娠晚期引产中的应用研究
2020-10-13崔张霞
崔张霞，张 梅，薛 翔
(1.西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710061；2.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000；3.吴起县人民医院，陕西 吴起 717600)
妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物或机械等手段使产程发动，以达到阴道分娩的目的，是产科处理高危妊娠常用的手段之一[1]。而妊娠晚期引产成功的关键是宫颈成熟度，宫颈Bishop评分≥7分认为宫颈成熟，评分越高引产成功率越高[2]。若在宫颈不成熟的情况下进行引产，阴道分娩失败率高，反而增加剖宫产率及母儿并发症，因此宫颈不成熟引产时，需先促宫颈成熟治疗。促宫颈成熟的方法包括机械促宫颈成熟法和药物促宫颈成熟法[2]。机械方法应用较多的是单腔及双腔宫颈球囊扩张器，促宫颈成熟药物包括米索前列醇和可控释地诺前列醇。小剂量、低浓度缩宫素静脉滴注在某些国家及我国尤其是基层医院，被普遍用于促宫颈成熟[3]。本文选取2019年1月至2020年1月在陕西中医药大学第二附属医院分娩，有引产指征，单胎头位初产妇作为研究对象，孕周37周～41+6周，比较研究米索前列醇、宫颈扩张球囊和缩宫素对宫颈不成熟的晚期妊娠引产的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月至2020年1月在陕西中医药大学第二附属医院住院待产孕妇，年龄19～37岁，孕周37周～41+6周，随机分成3组，每组80例。经孕妇及家属同意，签知情同意书，并经医院伦理委员会同意。纳入标准：孕期胎儿B超、胎心监护结果均无异常；单胎、头位；均符合《妊娠晚期引产指南2014》引产指征，包括妊娠期糖尿病、延期妊娠(41周≤孕周<42周)、羊水过少、妊娠期高血压疾病、胎儿生长受限；宫颈Bishop评分<7分；阴道白带常规检查无异常。3组孕妇在年龄、孕周及宫颈Bishop评分等资料比较无统计学差异。排除标准：阴道分娩的禁忌症者；绝对头盆不称；胎儿窘迫；缩宫素及米索前列醇禁忌症者；合并重要器官如心、肝、肺、脑等功能严重障碍者；胎膜早破。本次研究考虑胎膜早破未自然临产需引产者，不能应用宫颈扩张球囊及阴道放药，防止产生误差，所以排除在外。
1.2 方法
1.2.1 米索前列醇组 米索前列醇(北京紫竹药业有限公司，国药准字：H20000668)，孕妇复查胎心监护提示NST反应型，排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴，戴无菌手套，将米索前列醇25 μg放置于阴道后穹窿，嘱孕妇卧位休息半小时后自由活动。如6小时无宫缩，无胎膜早破，行阴道检查，检查药物是否溶化、吸收，未溶化吸收者不宜再放，如已溶化和吸收，并再次Bishop评分，如宫颈评分仍<7分，则继续米索前列醇片25 μg放置阴道后弯窿，每日总量不超过50 μg，总共放药次数不超过6次。
1.2.2 宫颈扩张球囊组 宫颈扩张球囊(江苏爱源医疗科技股份有限公司生产，规格型号：AY-K-1)，孕妇复查胎心监护提示NST反应型，排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，阴道窥器暴露宫颈，消毒宫颈，无齿卵圆钳钳夹在球囊前端，缓慢插入宫颈达10 cm(见导管凸起处进入宫颈口内)，经导管注入无菌生理盐水150 mL，轻轻牵拉导管未见脱出，将导管末端固定于孕妇大腿内侧，孕妇可自由活动[4]。如有胎膜早破，阴道大量流血，宫缩过频应立即取出球囊。如宫口开大，球囊可自行脱出。如无上述情况，12 h后取出，行阴道检查，评估宫颈成熟度，如Bishop评分<7分，引产失败，换用其他方法引产；如Bishop评分≥7分，宫颈成熟，进一步静滴缩宫素或人工破膜后静滴缩宫素引产。
1.2.3 缩宫素注射液组 宫颈扩张球囊(甘肃大得利制药有限公司，国药准字：H62020713)，具体方法是缩宫素2.5 u配置于0.9%生理盐水500 mL中，起始剂量6～8滴/分，根据宫缩调整滴速，每隔20 min调整1次，直至出现规律宫缩，最大滴速一般不超过45滴/分[5]。每日静脉滴注6～8 h，一般用药不超过3日，每日用药前行阴道检查评估宫颈成熟度。
3组孕妇均有专人密切观察生命体征及胎心监护，并记录宫缩的频率和强度，如出现宫缩过频(10 min≥5次)伴或不伴胎心率异常，应立即停药，左侧卧位，吸氧，并备有急诊剖宫产等措施。
1.3 评价指标
①引产及促宫颈成熟评价标准：引产成功：给予干预72 h内，自然阴道分娩。②促宫颈成熟评价标准：干预12 h后行宫颈评分，显效：宫颈评分增加大于3分；有效：评分增加1～2分；无效：评分无改变，总有效率为显效+有效[6]。③用药至分娩时间。④新生儿Apgar 1 min评分0～3分重度窒息，4～7分轻度窒息，8～10分为正常，新生儿窒息率=轻度窒息率+重度窒息率。⑤子宫过度刺激指宫缩过频(10 min≥5次)或宫缩过强，伴或不伴胎心率异常。
1.4 统计学方法
应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料采用方差分析进行多样本均数的比较；计数资料率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05认为三组间差别有统计学意义。进行两两比较矫正α’=0.0167，P<0.0167认为两组间差别有统计学意义。
2 结果
2.1 促宫颈成熟后宫颈Bishop评分比较
三组总有效率经χ2检验，χ2=29.95，P<0.001，认为三组总有效率之间差别有统计学意义。A组与B组比较，P=0.120>0.01671，认为A组与B组总有效率差别无统计学意义。A组与C组比较，χ2=11.43，P=0.001<0.01671，认为A组总有效率高于C组。B组与C组比较，χ2=21.56，P<0.001，认为B组总有效率高于C组。由此可知，米索前列醇组和球囊组促宫颈成熟效果相同，均高于缩宫素组，见表1。
表1 各组促宫颈成熟有效率比较[n(%)]
2.2 妊娠结局、分娩并发症及新生儿情况比较
由表2可知，三组阴道分娩率比较：χ2=1.990，P>0.05；剖宫产率比较：χ2=1.990，P>0.05；产钳助产率比较：χ2=0.163，P>0.05；均无统计学差异。而干预至分娩时间所需时间，三组比较P<0.05，有统计学差异，并进行两两比较，TA
表2 三组妊娠结局比较[n(%)]
表3 三组分娩并发症及新生儿情况比较[n(%)]
3 讨论
依据2009年美国妇产科医学会引产指南建议，中华医学会妇产科分会在2014年《妊娠晚期引产指南》将米索前列醇作为促宫颈成熟和诱导分娩药物，初始剂量25 μg，每6 h给药1次，全天剂量不超过50 μg。米索前列醇是一种人工合成的前列腺素E1制剂，米索前列醇可使宫颈胶原纤维和细胞外基质得到降解，达到宫颈软化作用，并使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，并能增强子宫对缩宫素敏感性，起到促成熟作用[7]。并且性质稳定，价格便宜，常温保存。另一种前列腺素类药物控释地诺前列醇(普贝生)是前列腺素E2栓剂，是一种控释的亲水基质阴道栓剂。地诺前列酮栓可控制药物在阴道内以0.3 mg/h缓慢释放，效果可长达12 h，是目前欧美地区妊娠晚期首选的促宫颈成熟药物[8]。米索前列醇与地诺前列酮用于足月妊娠促宫颈成熟及引产的效果基本相当，但是米索前列醇用于足月妊娠引产相对于地诺前列酮用药至分娩的时间间隔要短[9]。同时有研究表明，小剂量米索前列醇较前列腺素E2发生羊水染率机率减少[10]。Young D，等[11]研究认为阴道放置小剂量米索前列醇引产的有效性并不低于常规使用的地诺前列酮栓。所以基层医院更倾向于价格低廉的米索前列醇。
机械促宫颈成熟法包括宫颈扩张球囊，昆布条，海藻棒。目前应用比较多的是宫颈扩张球囊，引产机制为形成一个低位水囊，置于宫颈内口与羊膜之间，对子宫下段和宫颈产生温和的机械扩张力，通过胎膜的分离和剥离，刺激内源性前列腺素分泌，促进子宫下段消失和宫口扩张，同时通过刺激宫颈增加缩宫素的释放以及增加缩宫素受体的敏感性，诱发宫缩[12]。球囊扩张器放置前需检查阴道白带常规，排除阴道滴虫感染及霉菌感染。宫颈球囊扩张器对晚期妊娠宫颈不成熟孕妇，球囊取出后，去除机械刺激后需缩宫素加强宫缩治疗。与米索前列醇和缩宫素比较，对合并严重肝肾功能不全孕妇，宫颈扩张球囊更安全，单纯机械刺激，不会因应用药物加重肝肾功能不全。
本研究结果显示：宫颈球囊与米索前列醇促宫颈成熟效果相当，干预至分娩所用时间长于米索前列醇组。在剖宫产率、阴道分娩率、羊水污染率、新生儿窒息和子宫过度刺激方面，三组无明显差异，这与Mullin PM，等[14]的报道一致。所以在促宫颈成熟方面，米索前列醇与宫颈球囊具有相同效果，均可以应用临床，相比宫颈球囊，米索前列醇片价位低，储存及应用方便，但米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟，在子宫过度刺激，羊水污染率，新生儿Apgar评分等相关方面，仍需大样本的临床研究进一步证实。宫颈球囊目前在三级医院应用广泛，价位较高，在基层医院推广困难，有报道称可能导致胎膜早破，脐带脱垂、子宫绒毛膜羊膜炎，子宫出血等并发症，在后续研究中予以关注。
