4种中国传统健身运动疗法对中老年人骨质疏松症的网状Meta分析

于 莹

骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种以骨量减少和骨组织微结构退化为特征，导致骨脆性与骨折性显著增高的全身退行性的骨骼疾病。主要临床表现为骨痛、驼背、身长缩短，严重者还会因骨量下降引起跌倒性骨折问题，严重影响中老年人正常的生活质量。随着社会老龄化程度的不断加剧，致使该病的发病率与致残率呈现逐年攀升的趋势，亟需找到简便有效、缩短病程、经济安全的治疗方式（刘忠厚，1998；龙菊华等，2005）。目前，现代医学治疗该病多采用抑制破骨细胞活性剂、激素疗法、钙制剂、氟制剂及维生素D等药物干预（边平达等，2016），虽具有短期疗效，但随着服药周期的延长会导致患者出现不同程度的胃肠道刺激、内分泌紊乱、肝肾功能受损等副作用，降低了患者治病依从性与预期疗效性。

中国传统健身功法经过传承与改革，其内在根本是以人体的生命整体观作为理论根基，同时融合了中医养生与中医保健，具有较好的强身健体、预防疾病的功效。近年，中国传统养生健身功法在治疗骨质疏松症的研究中发挥了显著作用，被临床广泛灵活运用，且诸多临床实践皆已证实中国传统健身功法可作为有效预防骨质疏松症的重要手段，不仅对中老年人的身体素质、身体形态、心理健康、生理功能等方面具有积极影响，同时还能有效提高中老年人肌肉力量，增强患者的平衡能力等诸多优势（邹军等，2015）。4种中国传统健身功法分别为八段锦、太极拳、五禽戏与易筋经，皆以无干预方式作对比参照，因而在干预措施与对照方式相对统一的情况下皆具有临床可比性。但目前多数临床研究仅作两两健身功法对比的疗效分析，鲜见同时比较此4种健身功法在干预治疗骨质疏松症的临床疗效与安全性的循证评价，因此，本研究旨在选取临床中常用的4种传统健身功法作为研究对象，运用网状Meta分析方法整合直接与间接比较关系的相关临床证据，对相同证据体的不同干预措施汇总后进行定量化的综合统计分析，根据指标疗效的优劣进行概率排序，进而筛选出较佳的传统健身功法。

1 研究方法

1.1 文献来源

检索4种中国传统健身功法治疗中老年人骨质疏松症的临床随机对照试验（randomized controlled trials，RCTS），选择初级检索，设定年限自建库至2020年1月31日；检索包括中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、维普网等中文数据库，以及The Cochrane Li‐brary、PubMed、EMBASE、Web of Science等外文数据库。中文检索词包含“健身气功、传统功法、八段锦、太极拳、五禽戏、易筋经、骨质疏松、随机对照”等，英文检索词为“health Qigong、fitness skill、Baduanjin、Taijiquan、Wuqinxi、Yijinjing、Osteoporosis、randomized controlled trials”。不同数据库选择相应的主题词、自由词、关键词的组合方式。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型

随机对照试验（RCT），不限制文种及盲法。

1.2.2 研究对象

研究对象为明确诊断为单项骨质疏松症的中老年人患者。骨质疏松症的诊断标准应符合国际或国内权威组织制定的标准，即符合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊治指南》的相关诊断标准；或符合美国放射学院（American College of Radiology，ACR）腰椎QCT骨质疏松诊断标准（邓德茂等，2012）；或参照中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会编写的《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识》及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布的骨质疏松症的相关诊断标准（张智海等，2014）。

1.2.3 干预措施

具有明确诊断标准、疗效判定标准且基础治疗相一致的情况下，试验组予以健身功法（八段锦、太极拳、五禽戏、易筋经）单项治疗，对照组采用无干预（即空白对照）方式。

1.2.4 结局指标

1）骨密度（bone mineral density，BMD）数值总评分；2）腰椎L2-4BMD；3）股骨颈BMD；4）Ward’s三角区BMD；5）股骨大转子BMD；6）血清碱性磷酸酶（alkaline phospha‐tase，ALP）。

1.3 排除标准

非随机对照试验、个案报道、名医经验、读书报告、自身前后对照、综述性文献；动物实验研究；单纯描述性文献；重复发表文献；对骨质疏松症诊断不明确或合并其他疾病的文献；试验组与对照组的疗效判定标准不明确、基线治疗措施不一致、治疗措施涉及其他治疗而影响最终治疗的因果关系判读的文献；研究结果不明确、数据资料不全或经与全文作者联系无果的文献皆排除。

1.4 文献筛选

采用EndNote X9软件进行重复题录信息的查找，合并不同数据库中的文献检索结果，建立信息数据库并下载全文。由两位研究者独立进行，并按照预先制定好的表格进行数据提取，采取交叉核对并予以审核。

1.5 资料提取

数据提取内容：1）纳入文献的基本信息（包含第一作者、发表期刊及年份、研究题目）；2）文献中试验组与对照组的相关信息（包含病例数、总例数、年龄、干预措施、疗程、结局指标）；3）纳入文献的设计类型及质量评价信息；4）结局指标。

1.6 质量评价

根据Cochrane系统评价员手册5.1版推荐的质量评价工具，对所纳入研究的方法学质量进行评价，评价指标为：随机方法、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性报告、脱落病例数、随访和其他偏倚，每个项目又分为高风险、低风险和不确定性风险3个选项，根据所纳入的研究对以上各个方面的描述，研究者进行判读并作质量评价（马少华 等，2015；帅婷 等，2016；Higgins et al.，2011）。

1.7 统计分析

采用R和ADDIS统计学软件对治疗措施进行分析，同时绘制出各种干预措施的网络关系图以及轶排序图。R语言编程启动netmeta程序，通过相关指令调用贝叶斯MCMC算法对随机效应模型数据结果实现网状数据分析与作图。ADDIS统计学软件通过相关指令调用基于贝叶斯MCMC（马尔可夫链-蒙特卡罗）算法进行随机效应模型的数据结果进行先验评估与处理（运用4条链进行模拟分析，初始数值2.5，细化迭代步长10，调整迭代次数20 000次，模拟迭代次数50 000次），以P＜0.05和95%置信区间（confidence intervals，95%CI）作为统计学差异标准，计数资料采用OR值为疗效分析统计量；计量资料采加权均数差或标准化均数差（mean difference，MD）表示，各效应量均以95%CI表示。采用点分法模型（Node-Split Model）进行不一致性检验，若亚组内各研究无统计学差异（P＞0.05）时，表明所纳入研究异质性较小，故采用一致性模型（Consistency Model）进行分析，反之则采用非一致性模型（Inconsistency Model）进行分析。ADDIS软件主要通过模型的收敛性评价链条间和链条内方差的最终迭代效果，即通过潜在的尺度缩减因子（potential scale reduced fac‐tor，PSRF）参数进行后续评价，如果PSRF接近1或者等于1，说明已经达到很好的收敛效能，证明分析的该模型比较稳定。该软件中使用建议为将PSRF值限定于1～1.05更为合理，倘若当PSRF没有很好接近于1时，可以继续对该模型进行扩展运算。研究通过软件的分析运算、数据分析皆得到PSRF接近于1或者等于1，说明已达到较好的收敛效能，一致性模型分析所得结果可信度较高（张超等，2014；van Valkenhoef et al.，2013）。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检索文献314篇，经过逐级筛选最终纳入35项临床对照研究（图1）。

图1 文献筛选流程Figure 1.Flow Diagram of Literature Selection

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的35项RCT研究（表1），涉及2 281名中老年骨质疏松症患者，所有患者均是按照随机原则分为试验组和对照组。试验组涉及35项传统健身功法（八段锦、太极拳、五禽戏、易筋经）单项治疗，其中包含4项八段锦、21项太极拳、5项五禽戏及5项易筋经作为干预手段，对照组的干预措施皆以无干预的方式作干预比较。

2.3 偏倚风险评价结果

纳入35项研究均为双臂试验，并均提及随机分组，仅13篇描述具体的随机序列方法，22项研究仅提及随机字样。35项研究均明确说明分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性报告、脱落病例数、随访等情况（图2）。

2.4 一致性分析与网状关系

在35项中国传统健身功法作干预措施治疗中老年人骨质疏松症之间的网状关系图（图3）中，点与点间连线说明对应的两种干预措施间有直接比较关系，无连线表明研究间尚无直接比较的RCT，可采用间接比较关系进行网状关联分析比较，线条越宽表示两个干预措施对比研究频率越多。针对纳入研究中的BMD总评分、腰椎L2-4BMD、股骨颈BMD、Ward’s三角区BMD、股骨大转子BMD以及骨代谢生化指标中的ALP等相关结局指标分别进行一致性分析，发现PSRF参数值均接近于1.00，提示收敛性良好，故在一致性模型情况下进行网状Meta分析。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic Characteristics of Included Studies

图2 纳入研究的偏倚风险评估Figure 2.Bias RiskAssessment of Included Studies

2.5 网状Meta分析

2.5.1 BMD总评分

9项研究报告了BMD总评分，以MD为效应量，95%CI作分析统计，各干预措施分别与无干预作比较，八段锦健身功法治疗［MD=-1.09（-2.47，-0.02），P＜0.05］、太极拳健身功法干预治疗［MD=0.64（0.83，2.03），P＜0.05］显著优于对照组无干预，差异具有统计学意义。4种中国传统健身功法两两间接比较发现，八段锦治疗优于五禽戏［MD=0.97（1.18，3.47），P＜0.05］、易筋经［MD=0.60（0.95，2.43），P＜0.05］，两者之间皆具有统计学意义，其他两两相互比较之间的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.5.2 腰椎L2-4BMD评分

图3 中国传统健身功法治疗中老年人骨质疏松症的网状关系Figure 3.The Network Diagram of the Treatment of Osteoporosis in Middle-aged and Elderly with Traditional Chinese Exercises

23项研究报告了腰椎L2-4BMD评分，以MD为效应量，95%CI作分析统计，各干预措施分别与无干预作比较，八段锦健身功法治疗［MD=-0.08（-0.14，-0.03），P＜0.05］、太极拳干预治疗［MD=0.07（0.03，0.10），P＜0.05］、五禽戏干预治疗［MD=0.09（0.02，0.15），P＜0.05］、易筋经干预治疗［MD=0.11（0.03，0.19），P＜0.05］等之间皆显著优于对照组，临床中可有效提高腰椎L2-4BMD，且差异均具有统计学意义。4种干预措施两两比较发现，仅八段锦治疗优于太极拳健身功法［MD=-0.02（-0.09，-0.05），P＜0.05］，其他两两比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.5.3 股骨颈BMD评分

20项研究报告了股骨颈BMD评分，以MD为效应量，95%CI作分析统计，各干预措施分别与空白对照相比较，八段锦健身功法治疗［MD=-0.05（-0.03，-0.12），P＜0.05］、太极拳干预治疗［MD=0.07（0.03，0.11），P＜0.05］、五禽戏干预治疗［MD=0.12（0.04，0.21），P＜0.05］、易筋经干预治疗［MD=0.09（0.01，0.17），P＜0.05］等之间皆显著优于对照组的无干预方式，且临床治疗皆具有显著改善股骨颈BMD，差异均具有统计学意义，其他两两相互比较之间的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 网状Meta分析结果Table 2 Results of Network Meta-analysis

2.5.4 Ward’s三角区BMD评分

12项研究报告了Ward’s三角区BMD评分，以MD为效应量，95%CI作分析统计，各干预措施分别与对照无干预方式作比较，仅太极拳干预治疗［MD=0.07（0.04，0.11），P＜0.05］优于对照组的无干预治疗，4种干预措施两两比较发现，仅太极拳治疗优于易筋经健身功法［MD=0.07（0.04，0.19），P＜0.05］，其他两两比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.5.5 股骨大转子BMD评分

8项研究报告了股骨大转子BMD评分，以MD为效应量，95%CI作分析统计，各干预措施分别与对照无干预方式作比较，仅太极拳健身功法［MD=0.06（0.01，0.14），P＜0.05］优于对照组的无干预治疗，其他两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.5.6 ALP指标

5项研究报告了ALP指标，以MD为效应量，95%CI作分析统计，各干预措施分别与对照无干预方式作比较，八段锦干预治疗［MD=0.83（0.01，1.64），P＜0.05］及易筋经干预治疗［MD=-1.62（-2.40，0.84），P＜0.05］皆显著优于对照组的无干预治疗，其他两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.6 概率排序

针对4种中国传统健身功法的干预措施进行概率排序，BMD总评分、腰椎L2-4BMD、股骨颈BMD、Ward’s三角区BMD股骨大转子BMD以及骨代谢生化指标中的ALP指标皆以Rank 1为概率排序最佳，Rank 1数值越大越好（图4，表3）。

图4 各干预措施不同结局指标的概率排序Figure 4.Ranking Diagram of Different Outcome Indicators for Each Intervention

表3 各干预措施概率排序Table 3 Ranking List of Different Interventions

3 讨论

近年，中国传统健身功法在临床中防治骨质疏松症方面应用十分广泛，八段锦、太极拳、五禽戏、易筋经4种中国传统健身功法作为非药物疗法的重要组成方式，中医康复运动疗法的先期干预措施，其潜在的作用机理不仅将中医的“整体观念”“精气学说”“藏象理论”“经络理论”等相互融合，还通过中医“内在病，外锻炼”的干预方式有效发挥疏通经络气血、补虚扶正等优势。此外，4种中国传统健身功法还能有效增强肌肉力量，提高平衡能力，减少跌倒风险，降低因骨质疏松引起骨折的病发率，缓解因骨质疏松引起的疼痛感。在户外健身通过阳光增加机体维生素D转化进而促进钙的吸收，加之健身功法所独有的操作简便易行、经济安全的特性，因而能快速缓解患者骨痛症状、缩短康复时间及提高患者的生活质量（李燕峰等，2020）。

研究旨在通过对所纳入的35项临床研究进行网状Meta数据分析与概率排序，根据患者不同部位的BMD评分和生化指标中ALP数值作为观察指标，客观反映出健身功法的临床疗效性。研究显示，针对干预前后BMD总评分、Ward’s三角区与股骨大转子BMD评分方面，皆以太极拳排列首位，这是因为太极拳健身功法作为一种全身整体性的有氧运动，整套动作通过受试者自身调养气息以强壮肌肉筋骨。有研究表明，太极拳整套动作操练时身体多处于半屈曲体位，下肢不断做螺旋式弧形动作，因此对于此种自身体重作为下肢锻炼阻力的方式，通过肌肉运动特征产生的负荷作用于骨，进而刺激骨细胞的活性与修复骨结构，使骨生成增加，改善骨组织的血液供应，提高骨密度含量、关节肌力和神经肌肉反应，以及老年人的平衡协调性与关节稳定性，降低跌倒发生率，有效延缓骨质疏松的发展进程（张春玲等，2009）。

通过腰椎椎体L2-4部位、股骨颈BMD评分方面以及改善血清生化指标中的ALP水平方面，皆以易筋经排序最佳，这是因易筋经作为传统推拿保健功法，通过肌肉静力性伸缩配合多关节协同运动以达伸筋拔骨，充分舒展肌肉，改善微循环与肌肉活动力，提高身体自身潜能使机体发生本质性变化，进而发挥内健脾强肾活血，外强壮筋骨通络的作用性。有研究证明，易筋经通过负重应力刺激和静止性用力相结合直接作用于人体脊髓，有效改善了椎骨内骨矿物密度，增加骨皮质血流量、肌肉强度与协调，改善肌力，其健身动作中多以腰部左右屈伸旋转，各关节在反伸状态下作旋转与侧屈伸不断刺激前庭器官，提高机体前庭功能稳定性，加强协调大脑平衡条件反射和肌肉收缩能力，有效降低老年跌倒性骨折的发生（胡伟民 等，2010）。

通过网状Meta分析方法对临床中4种传统健身功法进行概率排序，发现太极拳与易筋经健身功法皆具有显著优势，但由于临床疗效评判标准将是否增高作为评判骨质疏松症治疗效果的标准，对于血清生化指标中的ALP仅作为反映骨代谢水平的常用血液生化指标，因此，在临床中可倾向于首选太极拳健身功法来有效防治中老年骨质疏松症的发生，但具体病证还应结合患者自身实际情况合理辨证地选择健身气功。未来，针对原始试验研究设计应作到客观化、标准化、规范化开展，多选取大规模、前瞻性、大样本、多中心、双盲随机对照试验等高质量文献予以进一步验证，运用客观化标准对指标进行评判，最大程度降低个人偏倚风险的产生，有效筛选出临床较佳的传统健身功法方案。