参苓承气汤作用于治疗脓毒症患者腹腔内高压脾虚气滞型患者疗效机制的探讨

沈琳 任亢宗 庞永诚 方蓉 铁明慧 龚瑞莹

摘要：目的 通过液相色谱-质谱法研究参苓承气汤在药效学方面的特点，为深入探讨其的药效作用机制提供必要的科学依据。方法 以人血浆中人参皂苷Rg1为代表，使用液相色谱-质谱法对该方进行分析。即将对第1、3、7 d血浆利用地西泮为内标溶液，将进样稀释、离心后，用所测得峰面积求出对应血药浓度并进行比较得出实验结果。并将治疗前后对象的APACHEⅡ评分、腹围、腹腔压数值进行比较得出结果。结果 ①患者血浆中人参皂苷Rg1含量比较：与治疗第1 d相比较，第3 d患者血浆中人参皂苷Rg1含量显著升高;与治疗第3 d相比较，第7 d患者血浆中人参皂苷Rg1含量相接近。②实验组APACHEⅡ评分、腹腔压均明显下降，临床症状得到改善。结论 参苓承气汤临床疗效切实可靠，其方中的補益类药物确实发挥临床效用，且药物浓度于治疗第3 d即可达到高峰。

关键词：脓毒症;腹腔内高压;脾虚气滞;液相色谱-质谱法;人参皂苷Rg1

中图分类号：R285.6 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）08-0067-04

脓毒症（sepesis）在《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识》中，被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍，因其危重性和普遍性一直是目前急重症医学领域里讨论的热点，据研究显示[1]，多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者胃肠功能损伤的发生率为78.8%，病死率达到了61.7%。众所周知，肠道是机体最大的“菌库”，其屏障功能的健全与否可直接影响到患者预后。当机体遭遇严重创伤、烧伤、手术以及重症胰腺炎等重症疾患时，在其救治过程中常出现胃肠功能障碍乃至腹腔高压症（IAH），甚至发生腹腔间隙综合征（ACS），继而引发MODS。有学者对其进行统计，ICU中IAH发生率在 25.00%～50.50%[2]。在传统医学领域里，以“清胰汤”、“承气汤类”等以通腑泄浊法为代表的中药方剂使用灌肠、灌胃、外敷等途径，可通过[3，4]清除腹腔游离炎性渗液及所含毒素，达到腹内减压的效果。但临证中，有部分患者，尤其是伴发临床危重症者除腑实证外还夹虚候，单用承气汤类效果往往不甚理想。参苓承气汤为本院名老中医验方，其功用为补脾行气、通里逐下，可对于诸多导致腹腔内高压而证见脾虚气滞者临床用之多验。研究表明[5]参苓承气汤可降低IAH 脾虚气滞型患者血清内毒素、DAO 和 D-乳酸水平，可以降低肠黏膜的通透性，对 IAH 患者肠屏障功能具有一定的保护作用。本研究以研究对象血浆中人参皂苷Rg1为代表，使用液相色谱-质谱法分析该方的作用机制，为参苓承气汤的临床疗效提供有效的实验依据，进而可将其更好推广于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年10月—2018 年12月本院急诊科、重症医学科收治的脓毒症伴发腹腔内高压症并辨证为脾虚气滞型患者60例，并将其随机分为对照组和治疗组。纳入标准：（1）年龄60～85岁;（2）符合脓毒症腹腔内高压症诊断标准：①西医诊断标准：脓毒症参照2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南诊断标准纳入[6];将膀胱内测压法测量腹腔内压力，IAH被分为 4 个等级：Ⅰ级，IAP 12～15 mm Hg;Ⅱ级，IAP16～20 mm Hg;Ⅲ级，IAP 21～25 mm Hg;Ⅳ级，IAP>25 mm Hg。将膀胱内压力>12mmHg者定义为腹腔内高压[7]。②中医诊断标准：本研究参照国家中医药管理局“十二五”重症医学重点专科协作组《腹胀满病（脓毒症胃肠功能紊乱）中医诊疗规范》（2016）制定中医诊断标准：腹部胀满不舒为主症，可有恶心、呕吐、反胃、腹痛或不痛、大便不调、便秘或腹泻等症。脾虚气滞辨证标准为：主症：脘腹胀满或隐痛，乏力，大便溏薄，舌质淡，边有齿痕;次症：面色苍白，食少，气短，懒言，呕吐清水，脉细弱。证候确定：具备2项主症或1项主症加2项次症。排除标准：合并妊娠及哺乳期、合并消化道活动性出血者、合并肿瘤等严重影响预后转归等慢性疾病等及出现全身器官衰竭者、年龄>80岁、入住 ICU 少于 48 h者（包括48 h死亡者）的患者、合并存在腹部明确手术指征者、既往有严重精神疾患者、拒绝受试者。

1.2 治疗方法 入组的病例均严格按照脓毒症相关治疗规范进行治疗。如：持续生命体征监护、抗感染、胃肠减压、禁食、肠外营养、补充谷氨酰胺及肠道益生菌、防治并发症等。参苓承气汤药物组成：生大黄20 g（后下）、人参15 g，茯苓12 g，枳实20 g，麸炒白术30 g，厚朴10 g，乌药12 g，大枣10 g，槟榔12 g，大腹皮30 g，木香10 g，炙甘草10 g。每剂共含生药120 g，由本院中药房提供，并由本院制剂室制备提取至 500mL/剂，每次150mL鼻饲，每日2次，剩下200mL分2次灌肠。于治疗第1、3、7 d凌晨，抽取外周静脉血利用液相色谱-质谱联用法进行血浆中人参皂苷含量的测定，并评估其疗效。

1.3 实验材料

1.3.1 血样 符合纳入标准30例患者入院后第1、3、7 d全血5mL。

1.3.2 器材及仪器 采血针、真空采血管（含抗凝剂）、1.8mL冻存管、15mL离心管、封口胶、离心机（贝克曼库尔特牌TDZ4-WS）、涡旋混合器（其林贝尔XW-80A）;晶岛LC-20A型液相色谱仪;人参皂昔Rg1对照品：中国药品生物制品检定所提供，批号110703-201128;内标：地西泮，批号：AH170508;色谱级甲醇，色谱级乙腈（Sigma公司）;纯净水（娃哈哈有限公司）。

1.3.3 色谱与质谱条件 色谱条件：色谱柱：Zorbax SB-C18 Synergi POLAR-RP柱（30mm×2.16mm，3.5μm）;流动相：水（A）：乙腈（B），0～5 min（B：15→35）;5～18mim（B：35）;18～23 min（B：35→100）;23～25 min（B：100）;流量：0.3 mL/min;柱温：40℃;进样量：10 μL。

质谱条件：ESI离子源;气体流量：9L/min，气体温度：350℃;雾化压力为276 kPa;毛细管电压为4000V。

1.4 试验方法

1.4.1 含药血浆制备 取符合纳入标准患者全血加入肝素抗凝管中，3000 rpm离心5 min，分离血浆，56℃水浴灭活30 min，0.22 μm过滤除菌，平均分装于4个EP管中，-20℃保存备用。

1.4.2 对照品储备液的配制 取人参皂苷Rg1对照品约10 mg，置称量瓶中真空干燥过夜，精密称定质量为10.23 mg，置10 mL量瓶中，甲醇溶解并定容，混匀，得到浓度为1.023 mg/mL的对照品储备液。

1.4.3 参苓承气汤中人参皂苷Rg1含量测定 取浓度为1.023 mg/mL的对照品储备液，以甲醇-水（50：50）为稀释液，依次稀释至浓度分别为5.32，10.64，53.2，106.4，266，532ng.mL-1进样5 μL，以测得的峰面积，以峰面积（Y）对浓度（X）进行线性回归，求得回归方程。

1.4.4 样品处理 精密量取血浆200μL置于2mL空白离心管中，加入地西泮内标溶液（1.25 mg/L）10μL，涡旋混匀30s，加入乙腈400μL，旋涡混匀3min;14000r/min离心10min，提取上层液，N2气吹干后，加流动相100μL，涡旋1min，14000 r/min离心5min，取上清液10μL进样分析。用所测得峰面积求出对应血药浓度。

2 结果

2.1 色谱分析法结果 含药血清的气相色谱图，见图1、图2、图3。

2.2 第1、3、7 d血浆中人参皂苷Rg1的含量对比

患者血浆中人参皂苷Rg1含量比较：与治疗第1 d相比较，第3 d患者血浆中人参皂苷Rg1含量显著升高（t=4.635，P<0.001），2组差异有统计学意义;与治疗第1 d相比较，第7 d患者血浆中人参皂苷Rg1含量显著升高（t=4.395，P<0.001），2组差异有统计学意义;与治疗第3 d相比较，第7 d患者血浆中人参皂苷Rg1含量相接近（t=0.141，P>0.05），2组间差异无统计学意义，见表1。

2.3 治疗效果

治疗3 d后，除腹围外（P>0.05），实验组APACHEⅡ评分、腹腔压均明显下降（t=35.434、9.654，4.903、8.321，*P<0.01），于治疗前后进行比较，比较差异具有统计学意义，见表2。

3 讨论

脓毒症患者引起腹腔内高压（IAH）的原因归纳为[8]：⑴腹壁顺应性下降;⑵腹腔内容物增加;⑶毛细血管渗漏及液体复苏;⑷其他因素。包括机械通气、急性呼吸窘迫综合征、腹膜炎等。当发生IAH后，極易引起肠系膜缺血等腹腔内及腹膜后器官灌注不足，甚至导致多脏器功能障碍综合征（MODS），进一步加重器官灌注障碍，从而导致肠道的水肿、缺血及细菌移位[9]。肠道菌群通过黏膜屏障渗透入肠系膜淋巴结，而后入肝脾，最终进入全身循环。在有些啮齿类动物模型的实验中显示[10]：当IAP为25 mmHg时，仅在60 min后细菌便可进入肠系膜淋巴结。因此腹腔高压对于胃肠道系统和肝脏系统有明显的危害作用。我们将IAP>12mmHg时视为腹腔内高压。其治疗原则主要为[11]：⑴持续观察IAP;⑵若出现腹腔内高压时及时监测器官灌注及其功能;⑶可适当运用特殊医疗设备降低腹腔压;⑷必要时可行手术迅速减压。有学者[12-14]研究认为：中医药对降低IAP、改善系统灌注、降低体内炎症介质及内毒素水平均有确切疗效。由此可见，中西医结合治疗是降低腹腔内高压的有效手段。

祖国医学认为，IAH可归属于“痞满”、“腹胀满病”等范畴。脾胃乃后天之本，为气血生化之源，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》[15]有云：“四季脾旺不受邪”，足以见得其在人体脏腑生理状态中的重要性。而《难经·四十三难》[16]注云：“安谷者昌，绝谷者亡，水去则营散，谷消则卫亡。”，若“营消卫亡，神无所依”，此便说明了脾胃在脏腑病理状态下对疾病长消的重要性。而《脾胃论·脾胃虚实传变论》[17]中更以“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生”一言以概括了脾胃在人体疾病发生过程中的重要性，并从医理而言“善治病者，惟在调和脾胃”、“治脾胃即所以安五脏”。参苓承气汤乃本院名老中医验方，临证中发现在IAH患者中往往兼有脾虚气滞之证，投之每获良效。其具有健脾利湿、行气导滞之功效，主治脾胃气虚、气滞湿阻证。其中人参甘温益气、健脾养胃，可健脾阳以升脾气，补胃气而降客气，使脾胃恢复运化之职，白术苦温，可健脾胃之阳而厚中土，其与人参相合可恢复中焦枢纽之职，从而使气机得畅，痞满自消;茯苓甘淡健脾渗湿，与白术相合则使中焦湿困得除而清阳以升，浊阴自降，立此三者而为君，寓本方益气健脾燥湿之大法;大黄通腑泻下;枳实辛散苦泄，可以辅助大黄清热泻下，厚朴具有破气除胀之功效，赤芍具抗炎、抗氧化并抑制胃酸分泌的功效。此三者相伍乃成一苦寒、一辛寒、一辛苦温之势，其中，辛能行气、苦能除满、温能化湿、寒能泄下，得此三者为臣以荡涤胃畅则积滞得消、气机得畅、中焦得舒。乌药、槟榔、大腹皮均为苦温之品，最擅行气导致而为佐药。甘草、大枣调和诸药峻烈之性且护脾胃而为使药。

在研究中发现，人参的主要成分为人参皂苷[18]，而人参三醇型皂苷为人参皂苷最主要的成分之一，其中含量最多的是人参皂苷Re，其次为人参皂苷Rg1，但Rg1往往更具有研究价值。人参皂苷可[19-22]调节肠蠕动、明显抑制人肿瘤细胞生长并促进其凋亡、辅助T细胞免疫活性、减轻机体炎症反应等作用。而中药成分也只有被吸收进入血液循环后方能发挥其临床效用。本研究以该方中补益类药物人参的有效成分人参皂苷Rg1为代表，建立了在同一色谱条件下监测其在患者血浆中的成分含量。结果显示：参苓承气汤临床疗效切实可靠，其方中的补益类药物确实发挥临床效用，且药物浓度于治疗第3 d即可达到高峰。

综上所述，本文以参苓承气汤中有效成分人参皂苷Rg1为代表，通过液相色谱-质谱法研究其在药效学方面的特点，为深入探讨参苓乘气汤的药效作用机制提供了必要的科学依据。

参考文献：

[1]林瑾，王海曼，李昂，等.多器官功能障碍综合征患者胃肠功能损伤流行病学调查[J].中国临床医学，2009，16（6）：863-864.

[2]刘冬，张宏光，张连阳.腹腔高压症腹腔高压症/腹腔间隙综合征研究进展[J].灾害医学与救援（电子版），2015，4（3）：191-192.

[3]冯刚，谢立江，等.清胰汤腹腔灌洗在重症急性胰腺炎腹腔镜术后的应用价值[J].中国中医急症，2009，6（18）：886-888.

[4]梁鹤，吴峰，等.桃核承气汤联合奥曲肽防治大鼠重症急性胰腺炎并发腹腔高压[J].世界华人消化杂志.2015，7，23（21）：3427-2432.

[5]龚瑞莹，铁明慧，等.参苓承气汤对腹腔内高压脾虚气滞型患者血清内毒素、二胺氧化酶及D -乳酸的影响及疗效观察[J].中药药理与临床.2019，35（2）：138-140.

[6]王春友，李非，赵玉沛，等.急性胰腺炎诊治指南（2014）[J].中国实用外科杂志，2015，35（1）：4-7.

[7]Karkos CD，Menexes GC，Patelis N，et al.A systematic review and Meta-analysis of abdominal compartment syndrome after endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms[J].J VACS Surg，2014，59（3）：829-842.

[8]何颜霞.腹内高压和腹腔间隙综合征定义共识及临床实践指南的更新（2013 版）简介[J].中国小儿急救医学，2014，21（8）：482-485.

[9]Kaussen T，Srinivasan PK，Afify M，et al.Influ-ence of two different levels of intra-abdomi-nal hypertension on bacterial translocation in a porcine model[J].Ann Intensive Care，2012，2（1）：S17.

[10]劉冬，张宏光，张连阳.腹腔高压症腹腔高压症/腹腔间隙综合征研究进展[J].灾害医学与救援（电子版），2015，4（3）：191-192.

[11]赵允召.腹部创伤合并腹腔高压的诊断和治疗[J].腹部外科，2009，22（3）：187-188.

[12]刘敏，谷欣，等.通腑饮对危重症腹腔内高压症患者腹内压及血清炎症指标变化的影响[J].中国民族民间医药，2017，7（26）：104-106.

[13]汪占祥，唐历，等.桃核承气汤治疗危重患者并发腹内高压的疗效及对CRP、PTC的影响[J].陕西中医，2015，36（10）：1333-1335.

[14]把永忠.承气汤治疗腹腔间隔室综合征临床研究[J].中医学报，2013，8（28）：1234-1236.

[15]江苏省中医学校金匮教研组.金匮释义[M].南京：江苏人民出版社，1958.

[16]秦越人.难经[M].北京：中国医药科技出版社，2018：78.

[17]李东垣.脾胃论[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[18]杨娜，周柏林，王亚茹，等.人参皂苷Rg1生物活性研究进展[J].中华中医药杂志，2018，4（33）：1463-1465.

[19]陈其城，蒋志，等.四磨汤及其活性物质对胃肠动力作用研究进展[J].时珍国医国药，2014，25（1）：178-180.

[20]夏菁，李静，左国伟，等.人参皂苷Rg1对人白血病TF-1细胞EPOR信号通路的影响[J].肿瘤，2014，34（2）：113-120.

[21]Qu D F，Yu H J，Liu Z，et al.Ginsenoside Rg1 enhances immune response induced by recombinant Toxoplasma gondii SAG1 antigen.Veterinary Parasitology[J]，2011，179（1-3）：28-34.

[22]赵保胜，刘洋，徐暾海.人参皂苷Rg1对人胃癌BGC-823的抑制作用研究.中国临床药理学与治疗学[J]，2011，16（4）：361-365.

（收稿日期：2020-05-05）