邱家廷主任治疗慢性肾病的临证经验

吴鹏 钟德春 公敏

摘要：慢性肾病具有发病率高，病因复杂，起病隐匿，临床症状多样，病程长，病程迁延等特点，中医对改善临床症状，延缓病情及改善肾功能等都有独到的优势。邱家廷主任中医师从事中医临床、科研工作40余年，特别是在中医治疗慢性肾病方面积累了大量的临床经验，临床疗效显著，现将邱家廷主任中医师治疗慢性肾病患者的临证思路，及经验加以总结推广，以期发挥中医治疗慢病优势。

关键词：邱家廷;中医药;慢性肾病;临证经验

中图分类号：R692 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）08-0006-03

慢性肾病是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能异常。其具有发病率高，病因复杂，起病隐匿，临床症状多样，病程长，病程迁延等特点，故临床起病隐匿，西医治疗慢性肾病的方法有限，而中医对改善临床症状，尤以腰部酸胀、乏力、眼睑、下肢水肿等表现，对延缓病情及改善肾功能都有独到的优势。邱家廷主任中医师是江西省名中医，第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，南京中医药大学博士研究生导师，江西中医药大学硕士研究生，从事中医临床、科研工作40余年，特别是在中医治疗慢性肾病方面积累了大量的临床经验，临床疗效显著，值得深入探讨其临证思路，总结临证经验，从而推广造福患者。

邱家廷主任医师善于从不同分期探讨慢性肾病患者病因病机并分期辨证论治，现浅析如下。

1 对早中期慢性肾病的临证经验。

1.1 对病因病机的认识 早中期慢性肾病主要表现为蛋白尿、血尿、水肿，多为慢性肾脏病CKD1期-2期，以慢性肾小球肾炎，肾病综合征多见;邱老认为，慢性肾脏病发病之核心在脾肾两脏，立足于清浊，并应抓住湿热之邪。慢性肾病早中期常责之脾肾亏虚、邪实壅滞。“脾主为胃行其津液者也 ”，脾运化水谷精微，否则，“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生 ”，水湿停聚，谷精不循常经，气生化无源，则尿浊、虚劳、水肿之症而生。肾为水脏，《素问》提到：“肾者 … …聚水而生病也。”[1]血尿、蛋白尿的出现，实为精微与废物同时经膀胱水道排出，此即“清气不升”“气虚不能固摄”，为脾肾功能失权[2];湿、热之邪是脾气受损的关键因素。湿热证也在慢性肾病中普遍存在。早中期慢性肾病在病机方面又颇有差异，早期以脾肾气虚为本虚，水湿痰浊为标实，故治疗以健脾益气补肾，化湿泄浊为基本治疗原则;中期多偏于气阴两虚，标实以水湿痰浊、瘀血为主，故治疗以益气养阴，活血化瘀为多。

1.2 遣方用药特点

1.2.1 扶助正气，注重健脾益肾 邱老多年临床中发现，慢性肾脏病（CKD1-2期）患者虽病位在肾，但病本在脾，脾失运化，则不能助肾化水，不能散精于肺，脾不制水，泛溢肌表为肿。且脾虚生湿，早中期以水湿痰浊为主要标实。可见治脾在论治肺脾肾三脏中占有重要地位，这与何立群等中医大家观点相符合[3]，以治病求本出发，从脾论治，在辨证论治中着重补益脾气，以健脾祛湿，温补脾阳，以温阳化湿;同时兼以温肾。该治疗法则的支撑点在于脾同时具有升清降浊及固摄作用，肾气仅具固摄作用，在扶助脾肾之气时，应以健脾为主，辅以补肾。健脾之法精髓在于以甘温补脾为主，温化为佐，使壅滞之气得行，使脾土健旺，則水湿得化。

方中投以大量（30～45 g）健脾补肾药物，健脾益气药物常以黄芪、党参、白术，其中，邱老最善于应用黄芪，其乃补益脾气之要药，其升举中阳，既能补气又能利水，《本草正义》言其“中气不振，脾气虚弱，清气下陷者最宜”。祛湿之品中，以健脾渗湿之品为最佳，以茯苓、薏苡仁健脾淡渗利湿，苍、白术配伍，增强燥湿健脾之力;因病位在下焦，应因势利导，使湿邪从下而走，且“治湿不利小便，非其治也”，故亦应予以车前子、白茅根等利尿通淋之品;且常以土茯苓代替茯苓，或两者同时应用，以增强健脾祛湿泄浊之功。同时以川断、杜仲、牛膝补益肾气。为固摄精微，可酌加芡实、覆盆子、益智仁等收涩之品以协同减轻血尿、蛋白尿。

1.2.2 调和三焦，兼以从肝论治 《医学入门》中提及：“肾与三焦相通，肾病宜调和三焦”，湿热之邪瘀阻三焦，气机不畅，患者可表现为恶心欲吐，食而不化。《素问》提及：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《难经》中记载：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”[4]，三焦调和方使水道通畅，气机充盈，可驱邪外出，又可清源扶正。其中，以畅通中焦为主，因中焦是气血生化之源泉，气机升降之枢纽，用药方面，邱老多选用郁金、陈皮、佛手，理脾胃之气，以杏仁、大腹皮等药物行气利水。在选方方面，邱老多以三仁汤加减斡旋三焦，祛湿行气，使阳气敷布，湿浊消散、湿热清化。

邱老通调三焦时常兼顾疏肝理气，从肝论治，肝藏血，主疏泄，脾胃之消化吸收、肾精的藏泄全赖肝气之条达，而肾炎的病因多为邪气内陷与正气内虚，可影响肝的疏泄，多以郁金、川楝子疏肝理气，疏肝以行气，三焦并行。

1.2.3 注重凉血止血 慢性肾脏病早期多表现为镜下或肉眼血尿，病机以脾虚血热为主，故在健脾益气同时，应投以凉血止血之品如小蓟、茜草根、紫草等;在风邪内侵时风邪与热邪相互促进，即风火相煽，严重损伤脾肾之功能，从而导致蛋白尿加重，佐以蝉衣、荆芥等祛风之品，风邪去则火势立微，病情趋于缓和。

2 对晚期慢性肾病的临证经验

2.1 对病因病机的认识 慢性肾病后期，多为失代偿期，最终发展为尿毒症，邱老认为，该阶段，肾病病机仍为本虚标识，本虚主要以阴阳两虚为主，标实主要以浊毒内蕴为主，故治疗多运用滋阴温阳，泄热解毒。瘀血贯穿于疾病发展的始终，故应合理辨证，

适当运用活血化瘀法。湿毒者，为阴邪，肾脏者，居下焦，同气相求，封藏失职，

精微外泄，发为尿浊;瘀毒者，病势胶着，气机阻遏，血行不畅，实而化瘀;元气虚损，气机无权，新血不生，瘀浊不祛，虚而为瘀。迁延日久，风湿瘀毒，虚实内外，多脏累及，以致衃浊互结，肾络癥瘕，溺毒积损，肾脏衰败。

2.2 遣方用药特点

2.2.1 通腑泄浊 慢性肾病后期，脾之降浊功能严重失调，浊毒不能从膀胱水道排出，此时辅以通腑泻浊，从而增加代谢废物从肠道排出显得尤为重要。对于瘀热内盛、腑实之人，应投以大黄清热通腑，大黄是晚期肾病临床非常喜用的中药，具有泄浊毒、行瘀血、破积滞之功。药理研究证明，对于肾病大黄有以下作用：降低肌酐、尿素氮，调节钙磷代谢，延缓肾纤维化，改善肾脏血流量;大黄的运用在中药灌肠治疗慢性肾衰病中也得到一致认同，临床疗效可见[5-6]。对于阳虚畏寒之人，应予以肉苁蓉等温通之品;对于阴虚肠燥之人，则可给予柏子仁、桃仁以润肠利气通便。由于CKD后期，患者脾胃功能偏弱，用药需顾护脾胃，常用柔和益肾之品（如菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、潼蒺藜等）柔润补肾之药，慎用附子、肉桂等刚燥补肾之药[7]，唯恐刚燥类药物助热化火伐肝肾之阴。

2.2.2 从瘀论治 CKD 属于沉疴久病，因久病必虚，虚久则瘀，故最终因正气虚衰，脾肾失职，导致湿、瘀、浊、毒壅滞体内，发为本病。CKD晚期患者治疗中，均应适量使用活血化瘀药物[8-10]。后期以养血活血為主，多用丹参、鸡血藤、赤芍、桃仁、牛膝诸药。伴热证者可加赤芍、牡丹皮，伴血虚者可加当归，伴寒证者可加淫羊藿、鸡血藤，腰膝酸软明显，可加用牛膝、杜仲、川续断等。

邱老临床不断丰富治疗慢性肾脏病临床经验，并“衷中参西”，从慢性肾病不同分期辨证论治，辨证施方，确保临床选用方药的针对性，从而确保临床疗效。

参考文献：

[1]韦丹，靳锋，谷慧萱，等.靳锋教授治疗慢性肾小球肾炎经验浅谈[J].中医临床研究，2019，11（27）：4-5.

[2]黄一珊，符馨文，王旭，等.从“肾络三态论”探讨糖尿病肾病的临床辨治[J].中国中西医结合肾病杂志，2019，20（6）：559-561.

[3]王延召，刘洁，潘玉，等.浅谈张春艳教授治疗慢性肾衰竭的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2018，19（12）：1090-1091.

[4]孙蓓蓓，何立群.何立群教授运用中医药治疗慢性肾脏病经验集锦[J].世界中医药，2019，14（5）：1102-1105.

[5]王素芹，严晓枫.严冰应用中药辨证保留灌肠联合结肠透析治疗慢性肾衰竭经验[J].中国临床研究，2019，11（8）：68-69.

[6]黄敏，杜珍芳，强胜，等.翟惟凯运用经方治疗慢性肾脏病经验[J].湖北中医杂志，2019，41（5）：21-22.

[7]程红卫，胡筱娟.阎晓萍治疗慢性肾脏病的经验总结[J].中国中西医结合肾病杂志，2019，20（6）：542-543.

[8]李瑞娟.吕宏生教授运用中医药辨治肾病综合征经验[J].中医研究，2018，31（8）：49-52.

[9]李星瑶，蔡子墨，叶冰玉，等.乔成林温阳化浊法治疗肾病综合征经验[J].世界中西医结合杂志，2019，14（1）：29-31，37.

[10]王亮亮，陈刚毅，汤水福.洪钦国运用温胆汤治疗慢性肾功能衰竭经验介绍[J].新中医，2018，50（8）：217-218.

（收稿日期：2020-04-01）