熏动洗一体化治疗方案对脑卒中后踝关节功能障碍的影响

黎红琴 蒋萍萍 周星豆 耿荣仙 徐艳萍 李鹏程

摘要：偏瘫是脑卒中后的主要功能障碍，而下肢踝关节功能的恢复是脑卒中疾病的治疗难点，严重影响患者的步行能力以及日常生活活动。采用熏动洗一体化治疗方案进行治疗，能够显著改善患者下肢功能、踝关节活动度、踝关节周围肌力以及日常生活活动能力。

关键词：脑卒中;踝关节功能障碍;重动洗一体化

中图分类号：R743.3 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2020）08-0038-03

脑卒中又称“中风”、“脑血管意外”。是由于气血逆乱导致脑脉痹阻或血溢于脑，以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利等为主要临床表现。是导致人类死亡的三大疾病之一[1]。目前，随着现代医学的发展，脑卒中的诊断和抢救水平明显提高，死亡率逐渐下降，但致残率仍处在较高水平，有相关调查表明，脑卒中的致残率达70%～80%[2]。而踝关节功能障碍是脑卒中病人常见的后遗症之一，主要是由于下肢肌肉痉挛所致。主要表现为足内翻、足下垂等异常模式。严重影响下肢运动功能的恢复，尤其是步行功能和独立站立功能的恢复，严重影响了患者的生活质量[3]。所以如何有效的缓解足内翻、足下垂等异常模式，是脑卒中后踝关节功能障碍临床疗效研究中需要解决的问题。

1 脑卒中后踝关节功能障碍

中医学认为脑卒中后肢体痉挛状态是阴阳失调所致。《内经》云：“阴急而阳缓”、“阳明虚则宗筋纵”合理解释了踝关节挛缩的病理病机，即“阴急而阳缓”造成足内翻畸形;“阳明虚则宗筋纵”造成足下垂[4]。使用中药熏蒸、泡洗治疗本病，体现了中医“内病外治”的特点，《外科汇篡》认为中药熏洗可使玄府洞开，药物经毛窍而入，直达病所[5]。其次脑卒中为头部大脑中枢功能受损，而中药熏洗患足正符合《灵枢·终始篇第九》：“病在头者取之足”的治疗理念。其中申脉属足太阳经，通阳跷脉，照海属少阴肾经，通阴跷脉，解溪为足阳明经穴[6]。此疗法使患足上的重要穴位得到良性刺激，疏通经络，使气血调和、阴阳平衡，从而缓解了痉挛[7]。据国内外研究表明，偏瘫肢体综合训练也是治疗脑卒中后踝关节功能障碍的有效方法，但目前采用熏蒸、康复训练、泡洗一体化治疗脑卒中后踝关节功能障碍的疗效尚未见相关报道[8]。

2 偏瘫肢体综合训练

（1）良肢位摆放。（2）桥式运动：患者取仰卧位，双下肢屈髋屈膝，双足平踏于床面，嘱患者伸髋使臀部抬离床面，1次/天，10 min/次。（3）坐位及站立平衡训练：1次/天，5 min/次[9]。（4）ADL训练：包括穿衣、进食、大便控制、小便控制、洗澡、行走、上下楼梯、坐便器使用、轮椅使用等。1次/天，20 min/次[10]。（5）主被动运动：患侧肢体的主被动运动，活动时应按照从近端关节到远端关节的顺序，先活动上肢，后活动下肢[11]，1次/天，25 min/次。针对踝关节功能障碍患者，增加踝关节强化训练，具体操作步骤如下：①踝牵伸训练：主要为了缓解小腿三头肌的痉挛，患者仰卧位，治疗师以只手握住患侧的足跟，使患者的足底放于治疗师的小臂上，通过小臂向患者小腿靠近，拉伸小腿后侧肌群[12]。②踝背屈训练：锻炼胫前肌、小腿三头肌，提高患者踝关节的屈曲能力练习初期患者选择坐立位，辅助下患侧足进行背屈[13]。治疗者一手固定患足关节上方，另一手握住患者的足跟，向前下方牵拉跟骨，同时用前臂抵住足底前外侧缘，通过治疗者身体重心的前移，向下方施加压力，使踝关节背曲，足背屈时足跟不离地[14]。③踝跖屈训练：仰卧位，屈膝，行踝跖屈训练。训练中给予患者脚掌合适的压力刺激，操作者手握住患者足跟，向上向下松动足踝部[15]。

3 熏动洗一体化治疗方案

具体操作步骤如下：在综合康复治疗前使用中药熏蒸治疗仪，将药液放入仪器内，药液温度达100℃时，可见蒸汽从治疗喷头处喷出，将患肢踝部进行局部熏蒸，蒸气温度为55℃，30 min/次，1次/日，熏蒸时注意放置烫伤，注意给患者保暖，避免受风寒[16]。熏的优点在于患部直接熏蒸，皮肤在热效应的刺激下，疏通腠理，舒经活络，放松肌肉[17]。动（偏瘫肢体综合训练），具体操作步骤：评估患者，在足浴桶内放38℃的温水3L，取1000mL中药汤剂，温度为38℃～40℃，将药液放入一次性药浴袋内后放入足浴桶中，暴露患者下肢后，将患足放于药液中泡洗[18]。30 min/次，1次/天，泡洗时注意观察患者反应及对水温的耐受程度，避免烫伤和长时间浸泡。洗，优点在于药液通过对皮肤的浸泡、药液渗透、药效高度聚集，在病灶处达到消肿、止痛之功效[19]。

4 关键技术

使用中药熏蒸、泡洗治疗本病，体现了中医“内病外治”的特点，《外科汇篡》认为中药熏洗可使玄府洞开，药物经毛窍而入，直达病所。其次脑卒中为头部大脑中枢功能受损，而中药熏洗患足正符合《灵枢·终始篇第九》：“病在头者取之足”的治疗理念[20]。其中申脉属足太阳经，通阳跷脉，照海属少阴肾经，通阴跷脉，解溪为足阳明经穴。此疗法使患足上的重要穴位得到良性刺激，疏通经络，使气血调和、阴阳平衡，从而缓解了痉挛，在缓解痉挛及放松肌肉的前提下行偏瘫肢体综合训练，患者踝关节主被动活动范围增大，且活动过程中疼痛减轻，增加患者主动康复运动的信心，提高康复疗效[21]。脑卒中患者的踝关节功能障碍目前国内外尚没有明确的研究结果及有效方法来解决此难题，因此项目具有很强的创新性[22]。我们的这一方法把行业的共性、关键技术进行结合，该技术本着从患者的实际利益出发，改善患者的关节功能，减少患者的痛苦。该技术具有可操作性、容易推广的特点[23]。

5 讨论

《2017年中国卒中防治报告》显示，我国40岁以上人群现患和曾患脑卒中人数为1242万，脑卒中患者年轻化趋势明显，愈后存活人群中70%留有不同程度的残疾，给家庭、社会造成了严重的经济负担。”国家卫生计生委脑防委副主任王陇德院士在5月5日举行的“2018中国脑卒中大会”开幕式上指出，实现遏制卒中发病率快速上升的趋势，乃至出现拐点，还任重道远，需要付出坚持不懈的努力[24]。中国作为拥有世界上人口最多的发展中国家，经济迅猛发展的同时，老年人口的数量也在不断增加，脑卒中患者的发病率也不断增加。那么如何降低脑卒中后的残疾，提高脑卒中患者的生活质量成为了现在所有医疗康复结构迫切需要解决的问题。如果患者在发病后得到康复治疗，都有一些有效的治疗技术，则能缩短患者住院时间、减轻患者及其家庭经济负担，将使患者从中获益，以及其推广应用，获益患者将进一步扩大，为促进该类疾病患者的康复显示出积极的社会效益[25-26]。踝关节挛缩是指关节本身、肌肉和軟组织病变引起关节的被动及主动活动范围受限。脑卒中后的踝关节挛缩多为外在性挛缩和继发性挛缩，多表现为尖足内翻畸形[27]。牵拉是治疗关节挛缩最常用的手段，反复多次、持续的牵拉方能产生较多的塑性延长，长时间牵伸及自身重力作用所获得的关节活动度及弹性延长往往能维持较长时间，电动起立床训练及手法治疗均能达到上述治疗效应，而超短波的温热效应可消除踝关节内慢性炎症，促进局部血循，三者结合，效果更佳[28-29]。本研究简便易行，成本低廉，适合在基层和社区使用，值得推广。

综上所述，本研究结果表明，熏动洗一体化治疗脑卒中后踝关节功能障碍，本研究所用熏动洗一体化的优势包括患者不仅在医院能防治踝关节功能障碍、改善步态，当患者回归家庭及社会后，仍可使用该仪器在日常生活中帮助其改善步态。另外本研究所用熏动洗一体化也有许多不足之处，如对患者自身要求高，需要有一定步行能力，患者在治疗时需将下肢裤脚卷至膝盖上，若是冬季则带来不便;将足部传感器放置于患者鞋面上，要求尽可能与地面平行，但始终不能精确，而患者在行走测量过程中，也存在固定不稳、行走时轻微摇晃，从而影响数据准确性[30]。对于熏动洗一体化的改进仍有很大空间，[HJ2.3mm]其改善的产品如超薄型足下垂治疗仪、延伸的产品如股四头肌刺激器、髂腰肌刺激器等均在研发中。希望今后能有更多、更方便的熏动洗一体化运用于脑卒中偏瘫患者康复治疗中。

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（收稿日期：2020-04-03）