一例非小细胞肺癌患者癌因性疲乏杵针疗法的循证护理

胡月，蒋运兰*，楚鑫，杨淑艳，沈音丽，唐欣

随着抗癌技术的不断进步，癌症患者的生存时间得以延长，癌症患者的生存质量越来越受到关注。癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是影响癌症患者生活质量的最常见症状之一，其病因病机复杂，干预手段多种多样［1］，但目前尚缺乏杵针护理干预CRF的直接临床病例研究。本文就成都中医药大学的特色杵针疗法治疗CRF的病例进行了探讨，旨在为CRF提供一种新的中医护理干预手段。

1 病例简介

患者，女，53岁，2019-02-25因“双侧非小细胞肺癌复发”于成都中医药大学附属医院入院治疗。患者1年前确诊为非小细胞肺癌，经手术和放化疗综合治疗后达到完全缓解，近期复查发现双侧非小细胞肺癌复发。患者自述长期存在难以通过休息缓解的疲乏感，常感情绪低迷、记忆衰退、四肢沉重乏力、少气懒言，中医查体脉虚无力。入院诊断：双侧非小细胞肺癌复发、CRF重度。

2 CRF及其中医护理简介

在大量的护理实践和研究中，美国的护理人员Haylock和Hark充分正视了癌症患者的疲乏问题，并于1979年首次提出了CRF的概念［2］。CRF是由癌症或癌症治疗引发的一种病态的疲乏状态，常影响患者生活的各个方面，且易导致癌症加速进展或治疗中断，是癌症患者临床护理需要关注并解决的重要问题之一［1-7］，CRF的诊断按照国际疾病分类标准［1］。随着国内外护理领域对CRF的逐渐重视和不断探索［6-10］，CRF的护理手段越来越多［6-11］，国内也出现了CRF临床护理指南的相关研究［12］。

祖国传统医学博大精深，中医护理因其简便廉验、绿色安全等独特优势而被不断重新发掘并发扬光大［11，13］。CRF在中医学中归属于“虚劳”范畴［11，13］，针对CRF的中医护理手段多种多样［12］。在美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的《2017版癌因性疲乏临床实践指南》中，中医针灸和按摩等物理治疗手段作为非药物性干预措施已被推荐使用［14-15］。

3 杵针护理的简介

杵针疗法为成都中医药大学李仲愚教授（1920—2003年）的先祖受自道林，家传十四代，又经李老先生六十多年的临床研究而成的特种针法［16-17］。一套杵针器具包括七曜混元杵、五星三台杵、金钢杵和奎星笔共四件，杵针疗法在临床实践中有其独特的操作手法和独特的选穴定位理论，如八廓穴、八阵穴及河车路［18］。

杵针的治疗作用通过对人体脏腑经络的整体调节来实现，其学术思想源于羲皇古易，其辨证、立法、取穴、布阵多寓有《周易》和《阴符》中理、气、象、数之意，和中医学理论水乳交融［19］。因杵针针具及行针的中医理论和手法的特殊性，杵针疗法融入了针灸及按摩的双重功效，同时又具备自身的独特优势：相较于针灸，杵针护理无须刺入皮肤，无创无痛且操作简便易学；相较于按摩，杵针护理解决了护师可能存在的体力和指力不足等常见问题，因而适宜护理临床实践的推广［16-19］。杵针疗法在失眠症、抑郁症等患者的临床护理中已收到良好的效果［18，20-21］，并积累了大量的杵针护理实践经验。

4 提出问题

在医生对患者进行化疗等常规抗癌治疗的同时，对患者的CRF护理能否采用杵针疗法进行干预？如何操作实施？是否安全有效？

5 循证护理的证据检索

5.1 所用数据库检索 Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、EMBase、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普网（VIP）等数据库，收集所有杵针疗法干预CRF的相关研究文献。

5.2 检索词和检索策略

5.2.1 检索词检索词包括 cancer-related fatigue、pestle needle therapy、癌因性疲乏、杵针疗法。

5.2.2 检索策略 采用主题词联合自由词的方式检索Web of Science、PubMed、The Cochrane Library、EMBase、CNKI、 万方数据知识服务平台、CBM和VIP，同时以Cochrane标准补充检索相关非期刊文献，如学位论文或会议论文等［22］。以PubMed数据库为例，检索词及检索式等详细检索策略如图1所示。检索时间为数据库建库至2019-02-28。为保证及时获取最新参考证据，在患者治疗及论文撰写过程中每周进行一次文献检索更新，最后一次检索时间为2019-05-17。

图1 PubMed数据库检索策略Figure 1 The searching strategy of PubMed database

6 文献检索及筛选结果

经两人独立文献检索及筛选后，最终纳入7篇［11，12，23-27］有重要参考价值的相关文献，其中2篇为NCCN最新发布的2018版CRF指南［23］及原沈阳军区总医院谢晓冬等［24］对该指南的解读，1篇为复旦大学护理学院田利等［12］构建成人CRF临床护理指南的尝试，1篇为天津中医药大学门华琳等［11］关于CRF中医护理技术的综述，2篇为成都中医药大学艾虹静等［25-26］应用杵针疗法干预慢性疲劳综合征的研究，1篇为成都中医药大学晋松等［27］应用杵针疗法调治亚健康状态下的疲倦乏力的研究。

7 循证护理的相关文献解析与参考

谢晓冬等［24］对NCCN发布的2018版CRF指南进行了深入解读，简述了CRF的研究发展历程和国内研究现状，并对CRF的筛查、评估和干预等各方面进行了指南的更新解读。2018版CRF指南［23］将中医针灸和按摩作为CRF的干预方案进行推荐。

田利等［12］通过复旦大学 Joanna Briggs Institute（JBI）循证护理合作中心的组织与筹划，利用科学的方法构建了我国本土化的《成人CRF护理指南》并在其选定的试点进行护理实践的应用反馈，该CRF护理指南主要包含CRF的症状筛查、护理评估及护理干预等方面，其中一般性干预措施的物理疗法中对中医针灸及按摩做出了较为详细的推荐意见。

门华琳等［11］简要介绍了CRF概念及针灸、按摩等中医干预手段，并对灸法、耳穴疗法、中医情志护理等进行了综述，为CRF的中医护理做出了初步总结。

艾虹静等［25-26］的研究表明，杵针治疗慢性疲劳综合征安全、有效且受试者依从性高，杵针疗法干预后患者的精神状态等各方面均有好转，疲劳症状明显缓解。

晋松等［27］对30例亚健康状态患者实施杵针干预，并采用疲倦乏力等临床症状作为评估指标，结果显示，30例患者中，疲倦乏力等症状消失的痊愈患者4例，疲倦乏力等症状明显改善的显效患者16例，疲倦乏力等症状有所缓解的有效患者8例，无效患者2例。杵针疗法调治亚健康状态下的疲倦乏力安全有效，该疗法运用杵针特有的选穴和操作手法能调和气血、畅通经脉，从而改善患者的疲乏状态。

8 结合文献制定适合患者的CRF杵针护理方案

作为国家中医药管理局颁布的“首批针灸学术流派传承工作室”名单之一的四川李氏杵针与传统针灸同宗同源［19，28］，但避免了针刺存在的晕针、断针、血肿等不良反应及感染风险，无创无痛且兼具针刺与按摩之长［16，19］，因而是有力的中医临床护理手段。虽然前期研究提示，杵针疗法干预疲乏症状具有良好的临床效果［25-27］，CRF的国内外护理指南也推荐应用中医针灸或按摩治疗CRF［12，24］，但目前尚缺乏杵针护理干预CRF的直接临床病例研究。杵针疗法应用于癌症患者的CRF是否安全有效，有待护理实践的证实。

对该患者的双侧复发性非小细胞肺癌由其主治医师实施常规化疗等姑息治疗方案。

结合前期的相关文献和患者的CRF状况，在成都中医药大学杵针护理专家的指导下进行杵针护理方案的制定，并按照杵针疗法的临床标准［17］实施杵针护理，具体步骤如下：（1）取穴：参照成都中医药大学钟枢才教授主编的《杵针学》［17］进行选穴定位，取头颈及腰背部河车路，另取百会八阵、神道八阵、至阳八阵、命门八阵及腰阳关八阵。（2）针具选择：选用由成都中医药大学李氏杵针流派传承工作室监制的铜质太极杵针。杵针为专利产品，杵针专利号：89213016.4（见图2）。（3）操作方法：第1步：选取患者河车印脑段及脑椎段，以五星三台杵或七曜混元杵行升降手法3 min。第2步：选取患者背部河车路，以金刚杵杵柄或七曜混元杵杵柄行升降手法3 min。第3步：选取患者百会八阵、神道八阵、至阳八阵、命门八阵及腰阳关八阵，以金刚杵或奎星笔行开阖手法，每处穴位点36次。第4步：于患者背腰部以金刚杵行运转手法，以七曜混元杵行分理手法。第5步：在患者的耐受范围内以由轻渐重的力度重复第1步和第2步的操作。第6步：用患者感觉舒适的力度以虚掌沿脊柱两侧单向拍击腰背部1 min。所有杵针护理操作手法以补法为主。杵针护理60 min/次，1次/d，5次/疗程，第1个疗程完成后休息2 d开始第2个疗程，对患者共完成两个疗程的杵针护理。随时监测患者反应，避免患者在杵针护理中发生任何不适。每个疗程结束后的第1天及杵针护理总疗程完成后的第3天、第15天及第30天评定疗效。

9 患者杵针护理前后的CRF状况对比

选用Piper疲乏量表（PFS）对患者的CRF状况进行评定［1］，该量表综合了情绪、感觉、认知和行为等方面来评估患者的疲劳程度，分值越高提示患者疲乏程度越高，疲乏程度分为3级，0～3分为无疲乏或轻度疲乏，4～6分为中度疲乏，≥7分为重度疲乏。

该患者初始评估为重度疲乏，CRF严重影响了患者的生活质量，对其日常生活带来多方面的困扰。在完成杵针护理的第1个疗程后，患者在情绪、感觉、认知和行为等维度的疲乏状况和PFS总评分均得到明显改善，从重度疲乏减轻为中度疲乏。在完成杵针护理的第2个疗程后，患者精神及情绪等整体状态好转，从中度疲乏改善为轻度疲乏，CRF得到明显控制，患者生活质量得以明显提高。此外，CRF的改善让患者能够更好地完成肺癌化疗等常规癌症治疗方案。患者及其家属对杵针护理表示了满意和赞许。

10 患者的后效评价

杵针护理总疗程完成后的第3天，患者依然为轻度疲乏，具有较好的生活质量。杵针疗法无创无痛，兼针灸与按摩之长，取穴精简、操作方便，通过特制的工具与独特的行针手法刺激体表腧穴，以行气活血、疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪，对经络及脏腑给予双向的良性调整，激发人体正气，从而达到缓解CRF的目的。

图2 太极杵针工具Figure 2 The instrument of Tai Chi pestle needle set

杵针护理总疗程完成后的第15天，患者再次进展到中度疲乏状态，第30天评估时患者已再次处于重度疲乏，提示，杵针护理虽然能暂时缓解CRF的症状，改善患者的生活质量，但是远期疗效不够理想，这是患者的癌症及癌症治疗的长期客观影响所致。

杵针护理作为简便验廉的中医护理手段，对改善CRF患者的疲乏症状等具有良好的短期效果，但若要实现CRF的远期缓解，尚需长期坚持实施杵针护理。杵针工具经济实用，杵针操作安全性及可行性良好，因此在未来可考虑对社区医护人员或患者家属进行杵针培训以实现对患者CRF症状的长期干预，从而持续有效地改善患者的生活质量。

11 讨论

适度运动因具备循证医学的一级证据已被推荐于CRF的常规干预中［1，29］，但CRF涉及多维的动态网络生物学机制，单一干预手段的临床效果有限且无法广泛适用于所有患者，因而更多的CRF干预手段尚在不断的尝试与探索之中［1］。中医常以对患者的整体调养彰显自身特色和优势，相对西医来说，中医更加注重在“祛邪”的同时兼顾“扶正”，因而在CRF的控制中具有不可替代的独特地位和价值，中医针灸与按摩已被《2017版癌因性疲乏临床实践指南》推荐使用［14-15］。杵针疗法兼具针灸与按摩双重功效，在理论上对CRF有更好的干预效果［30］，但缺乏临床一线的直接证据支撑，本研究将杵针疗法干预CRF的循证护理病例研究进行报告，有利于带动相关临床试验的开展。

本研究通过单病例的循证护理提示，杵针疗法有利于CRF的控制与改善，但尚无法得到确定的结论。随机对照试验被公认为评价干预措施的金标准，能够最大限度地避免临床试验设计、实施中可能出现的各种偏倚，平衡混杂因素，提高统计学检验效能，因而本课题组设计并开展了杵针疗法干预CRF的随机对照研究，其最终研究结果将有利于评定杵针疗法在CRF干预中的临床价值。然而单个临床试验依然存在样本量小、结论外推性受限等固有缺陷，因而，杵针疗法干预CRF的一级证据尚需基于多个随机对照试验的Meta分析来最终实现。

作者贡献：胡月、蒋运兰进行课题设计与实施，文献检索及筛选，文献及病例分析，杵针护理干预及资料收集、整理，撰写论文并对文章负责；楚鑫、杨淑艳负责资料收集和评估的辅助工作并参与论文撰写；沈音丽、唐欣负责病例的辅助护理工作并参与论文撰写；胡月、蒋运兰进行论文修订，以及文章质量控制及审校。

本文无利益冲突。