基于TCM模式构建肺癌手术患者康复护理方案及应用研究

戴安，杜晶晶，刘思雨，修艳丽，王晶茹，王璐，廖蕾，王晴，林英*

TCM（Transitional Care Model，TCM）模式［1］是一种由高级实践护士（advanced practice nurse，APN）领导的，基于团队的护理管理模型，是一组在地点转换之间的急性疾病发作期间提供的限时服务。由于很多地区难以满足TCM模式的所有条件，NAYLOR等［2］在Stirman分类适应系统的指导下针对582名参与者对TCM模式进行了适应性研究，结果指出模式成分的适应性调整是可取有效的，也是未来研究的方向。TCM模式可有效降低术后患者的再入院率［1］、提高患者的生活质量［3-4］及医疗服务满意度［5］，并减少了治疗成本［4-5］，显示出良好的临床运用效果。我国肺癌患者数量一直居高不下［6］，肺癌术后患者在出院至术后第1次门诊就诊期间，常是患者恢复的脆弱、关键时期［7-8］。然而一些术后问题和并发症常被忽略，从而可能导致不良后果。而TCM模式值得引荐用以解决肺癌术后患者存在的健康问题。本研究以具有硕士学位在胸外科工作20余年的护士长为主导，联合科室医生护士，以TCM模式的理论框架为基础针对肺癌手术患者进行肺康复护理，并探讨此方案对患者肺功能的恢复、生活质量、患者对此护理方式满意度的影响，对此方案运用后所产生的结果进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年9月—2019年6月在牡丹江医学院附属红旗医院胸外科确诊为非小细胞肺癌（NSCLC）行电视辅助胸腔镜手术（VATS）的66例患者。纳入标准：（1）经病理检查确诊为NSCLC；（2）年龄18～＜80岁；（3）意识清楚，无认知功能障碍；（4）自愿参加并配合完成此次研究；（5）可接受电话、网络媒体和家庭访视。排除标准：（1）术后恢复较差，如进入ICU治疗者；（2）合并心、脑、肝、肾等器质性病变或功能不全者。采用随机数字表法，按相同方向选取66个数字，与编号1～66相对应，随后用随机数字除以2，能整除的编为试验组，反之即为对照组。随机数字和分组编号放置于牛皮纸信封内，研究对象签署知情同意书后，打开信封记录分组信息。试验组中1例患者在术后20 d由牡丹江转北京进行诊治，1例患者听信偏方治疗致肝损害；对照组中1例患者失联，1例患者脑转移。最终纳入62例患者，试验组和对照组各31例。本研究通过牡丹江医学院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 试验组干预方法

1.2.1.1 成立肺康复小组 由护士长牵头，选取在胸外科工作5年以上的护士2名以及在读护理研究生组成护理康复组团队（护理组）。由胸外科副主任牵头选取2名在胸外科工作5年以上的医生2名组成医生配合组团队（医生组）。所有实施措施需要经过胸外科主任的审核敲定方可实行。肺康复小组实行护理组-医生组-主任审核的工作联动机制。护理组负责患者具体的康复方案制定与实施。医生组负责医疗护理质量监督控制。科室主任负责工作审核及统筹管理。

1.2.1.2 基于TCM模式实施肺癌手术患者康复护理方案 （1）提供从医院到家庭的服务：康复计划在患者入院后开始，并在其出院后根据距离医院的远近采用家庭探访、电话随访和微信联系的方式。判断标准：出院后是否在患者家中进行1次或者多次的面对面访视；是否在出院24 h内对患者进行了随访。（2）筛查具有高危风险的患者：由肺康复小组成员识别具有危险因素［9-10］的患者，包括：第1秒用力呼气末容积（FEV1）＜1.5 L，最大通气量（MVV）实际/预期＜60%，术中大量静脉输血（＞800 ml），晶体（＞2 500 ml），高龄（＞65岁），吸烟指数（＞400年支），全肺切除，糖尿病，有静脉血栓栓塞症（VTE）发生的相关危险因素等。判断标准：是否属于出院后具有高风险因素再入院的患者。（3）依靠具有硕士学位、丰富胸外科工作经验的护士长：护士长在整个围术期以及出院后至第1次复诊期间管理患者，承担着重点关注康复计划的主要责任。判断标准：是否协调医院到家的整个过渡护理过程，康复计划的整体实施效果。（4）促进连续性：在医院转换到家的过程中，通过使用相同的临床医生和护士、基于证据的策略，来完成患者的康复目标。判断标准：是否是同一临床医生负责从医院过渡到家的过程；信息工具是否用于传达患者的需求、护理计划和康复目标；有关患者的康复信息是否传递给所有康复团队成员。（5）协调护理：促使社区康复中心为患者提供服务。患者家庭支持是否在理想范围内。判断标准：医院和社区是否进行了沟通协调；患者是否接受社区的医疗服务；家庭是否对患者进行疾病监测；康复小组是否评估患者受到的康复服务。（6）与患者、照护人员、团队进行合作：促进患者、家庭照顾者和康复团队成员对护理计划达成共识。判断标准：团队成员是否共同工作；医院、社区或家庭是否合作；医院和社区的医生是否有直接的沟通。（7）维持与患者和照护者的关系：护士长与患者、家庭护理人员建立并保持信任关系。护士长术前进行患者访谈，再次告知患者及家属术前、术后注意事项，以及患者病情状况。患者术后能下床活动时，每日主动在治疗前0.5 h找护士长报到，简短谈话3～5 min，1次/d。出院后，每5 d电话或微信联系1次。固定时间为14：30。判断标准：是否定期采用简单易行的方法建立和维持与患者及其照护人员的信任关系。（8）吸引患者和照护者：让患者及其照护者参与康复计划的制定和实施，关心其偏好、价值观和想要达到的目标。判断标准：是否记录患者及其照护者的康复目标；是否让患者及其照护者参与计划的决策。（9）管理症状和其他风险：康复小组识别并解决患者的优先风险因素和症状。判断标准：是否评估患者及其照护者的实时康复需求；是否使用药物管理策略；是否使用症状管理策略。（10）促进患者自我管理：让患者及其家庭照护者做好准备，以便及时发现并应对症状恶化。①患者：自我病情的监测，肺康复整体内容掌握，康复依从性；②家庭照护者：围术期及出院后护理要点掌握程度，突发病情应对策略，家庭康复准备条件。判断标准：是否促进患者自我管理的能力；是否为患者及其照护人员提供应急计划。

在实施康复计划的过程中，护理组通过查阅相关资料进行证据综合，并结合临床情景进行方案设计。医生组在方案设计的过程中参与讨论和制定。在最后定稿的过程中护理组-医生组再次进行方案科学性、可行性、有效性的校对。最后由科室主任定夺康复方案。康复方案确定后发布于科室公众号“胸外健康小助手”上。具体考虑患者及其家属的掌握接受程度，微信公众号发布的内容兼有语音、视频、文字、图片。所有内容遵循简单易于操作的原则制作，文字内容避免癌症概念的出现，采用与肺相关的词句进行内容的表达，无法使用微信者提供折叠康复手册，因为手册制作成本较高，所以仅提供给确实所需的患者及家属。在日常护理过程中，责任护士结合微信平台资料对患者进行照护指导。

内容具体分为3个时间段进行［11-14］：（1）患者入院至术前时段：科室概况，入院须知，肺康复开展的因果，肺康复指导简易图文，术前麻醉医师访视概要；术前注意事项：包括饮食营养、戒烟酒、口腔准备、心理准备、术前辅助检查、血糖监控、床上如厕、留置尿管等详细量化内容。（2）患者术后至出院时段：包括术后氧疗，心电监护、胸腔闭式引流，排尿问题，何时进食及饮食选择，卧位方式，发热原因，早期活动方法，排痰的重要性，血栓预防策略，雾化吸入内容，伤口疼痛原因及应对方法，恶心呕吐原因和应对措施，肢体功能锻炼等方面的具体内容和详细的量化应对方法。（3）出院后至术后30 d复诊期：包括肺功能康复指导，可活动区域，休息饮食量化策略，不良习惯的改变，出现相关症状的原因解析，具体复诊时间等内容。

在实施过程中，制作简易的计划执行核查表：包括访视项，高危患者登记项，责任医生固定项，社区联系人，患者家庭负责人，计划目标项，潜在危急风险及应对计划，患者自我管理等八项内容，以及最后计划负责人和审核敲定人双签字项。

1.2.2 对照组干预方法 对照组实行科室常规护理，患者入院给予安置床位，介绍主管医生、护士及病区环境。给予患者入院护理评估，执行术前检查准备。术前教会患者使用呼吸训练器，腹式、缩唇呼吸，有效咳嗽排痰。术后当日给予生命体征监护及吸氧，妥善固定胸腔闭式引流管，定时夹闭尿管，保证静脉滴注量及静脉滴注安全，术后第1天给予下床活动及饮食指导，雾化吸入，扣背排痰及肢体功能锻炼。出院后随访一般在1个月内进行，询问患者睡眠、饮食、咳嗽咳痰，术口恢复，活动量及肢体活动等情况。并提醒患者按时复查。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料调查表 根据研究目的和内容自行设计患者的一般资料调查表，包括姓名、性别、年龄、体质指数、住院天数、学历、医保、吸烟史（吸烟指数≥400支年）、饮酒史〔饮酒时间≥1年、每周≥14个标准杯（一标准杯为14 g乙醇）〕、户籍、组织学类型、病理学分期、手术类型及合并其他疾病种类。

1.3.2 生命质量核心量表 采用中文版的欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表（EORTC-QLQ-C30）［15］，该量表共30个条目，条目29、30分为7个等级，根据回答选项，分别计1～7分。其他条目分为4个等级：没有、有一点、有一些、非常多，分别计1～4分。EORTC-QLQ-C30可分为15个领域，包括5个功能领域（躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能），得分越高代表功能状态越好；1个总健康水平评估领域，得分越高表示总健康水平越好；3个症状领域（疲倦、恶心呕吐、疼痛），得分越高代表症状越严重；6个单一条目（气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难），得分越高代表该条目情况越差。该量表被广泛应用于癌症患者，具有良好的信效度，Cronbach′sα系数为0.810。

1.3.3 手持肺功能测量仪 手持肺功能测量仪（公司：CONTEC；产品名称：SPIROMETER；型号：SPM-A）是一种用于检查肺部状况的手持设备，采用红外线中断模式测量FEV1、呼气峰流速（PEF）、MVV等相关参数，显示和分析32个参数，并显示多个测量的最佳值，适用于医院、临床常规检查。

1.3.4 护理满意度得分仿真尺［16］采用数字仿真评价患者舒适度，具体操作：护士将10 cm尺子清晰图片打印于A4纸，患者根据自己的舒适感觉标记在相应位置，1 mm代表1分，总分100分，分数越高，代表满意度越高。满意度包括对整个住院医疗护理服务的整体满意情况。

1.4 资料收集方法 由科室护士（不参与研究者）将调查表发放给患者，指导患者填写并当场收回。调查表在患者入院第1天以及术后30 d 20：00在病房进行收集。肺功能测试和调查时间一致，于14：00进行。试验组成员不参与现场资料的收集，只负责资料收集后的统计处理。对于不能独立完成问卷填写的患者，由调查者用白话转换问卷条目，患者回答后代为填写。采集资料过程中，再次向患者强调个人信息的保密性。

1.5 统计学方法 建立Excel 2017表格录入数据指标，采用EpiData建立临床指标记录数据库文件，导入IBM SPSS 24.0统计软件包。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、体质指数、住院天数、学历、医保、吸烟史、饮酒史、户籍、组织学类型、病理学分期、手术类型、合并其他疾病种类比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 两组EORTC-QLQ-C30得分比较 术前，两组EORTCQLQ-C30得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d，两组躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能、总健康水平、疲倦、恶心呕吐、疼痛、气促、失眠、食欲丧失、便秘、经济困难得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组肺功能指标比较 术前，两组FEV1、PEF、MVV比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d，两组 FEV1、PEF、MVV比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 两组满意度比较 术前，两组满意度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后30 d，试验组满意度得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

3.1 基于TCM模式实施肺癌手术患者康复护理方案构建了标准化工作流程，形成了较全面的康复计划 本研究中，康复护理方案的实施，促进了科室的工作流程优化，提升了医、护、社、家四位合作的协调性。通过肺康复组联动机制的运行，小组内护士的整体工作全面性以及探究问题的深度和临床护理相结合的理论适应性有了长足的进步。医生的协作配合能力以及监督控制能力得到了稳步提升。主任在整个计划审核和统筹过程中，对科室目前状态和医生护士工作质量有了进一步的了解，促进了科室整体向前推进的现状。患者在接受康复计划的过程中，获得个体、详细、有效的治疗策略。肺康复流程从患者入院一直到患者第一次复诊整个工作流程有了计划实施步骤，三个时间段的重点掌握内容以及患者掌握度的评价促进了整个科室在肺康复护理实施过程中的有效全面性。

表2 两组生命质量核心量表得分比较〔M（P25，P75），分〕Table 2 Comparison of EORTC QLQ-C30 scores between the two groups

表3 两组核心肺功能指标比较（±s，分）Table 3 Comparison of core lung function indices between two groups

表3 两组核心肺功能指标比较（±s，分）Table 3 Comparison of core lung function indices between two groups

注：FEV1=第1秒用力呼气末容积，PEF=呼气峰流速，MVV=最大通气量

组别 例数 FEV1（L） PEF（L/s） MVV（L/min）术前 术后30 d 术前 术后30 d 术前 术后30 d对照组 31 2.33±0.71 1.66±0.59 4.90±1.69 3.49±1.33 84.79±19.09 57.96±20.05试验组 31 2.36±0.54 1.84±0.51 5.33±1.39 3.80±1.15 80.82±24.23 66.36±16.91 t值 0.193 1.356 1.081 0.968 0.718 1.783 P值 0.848 0.180 0.284 0.337 0.476 0.080

表4 两组满意度得分比较〔M（P25，P75），分〕Table 4 Comparison of the mean score of patient satisfaction with nursing between two groups

3.2 基于TCM模式实施肺癌手术患者康复护理方案促进了科室工作团结协作，提升了科室的科研素养 在实施康复护理方案的过程中，质量控制是核心运作点。如何让患者受到全面有效满意的康复措施是本研究的重点。护理组在护士长的指导下和科室内具有丰富工作经验的护士进行证据整合，并结合科室真实临床工作状况进行康复方案的制定，提高了护士在日常工作中的严谨性、全面性、科学性、适应性、团结性。在证据综合的过程中，护士从文献检索与资料查找，资料评价，资料整合，临床情景，真实世界运用［2］，再回归理论。在整个实践过程中让护士对自身工作有了进一步的认知。医生组在对护理计划进行监督控制的过程中，不仅结合了临床医生思维对计划的考虑也促进了其对真理的追求和探索，在整个计划制定的过程中，医生组经常会对护理组制定的计划进行探讨，在各自组不能确定的过程中，两组成员均会把自己寻找到的证据进行评价，从而得出双方均同意的计划观点。而在计划制定的过程中成员均表示，自身科研能力、科室工作团结协作能力得到了显著提升。

3.3 基于TCM模式实施肺癌手术患者康复护理方案能够提升患者的生命质量、肺功能恢复和满意度 EDVARDSEN等［17］的研究指出，对肺癌手术患者实施肺康复护理其生命质量得到了改善。本研究结果也指出，基于TCM模式进行肺康复护理方案对肺癌手术患者的生命质量有明显的改善作用。

由于测量肺功能指标时间周期较短，肺叶切除后肺功能需要3～6个月才能恢复到术前水平的60%～80%［18］，所以本研究统计学结果差异无统计学意义的原因可能与测量时间段过短有关。

在患者满意度方面，术后30 d试验组和对照组相比明显提高。

患者指出，原来在医院接受的医疗护理服务均很好。但是现在有计划有目的让患者及其照护者一起参与制定康复计划的效果让他们更加满意。某患者说道“这个康复计划让人很踏实，不担心”。而且在整个康复计划的制定过程中，护理组成员在样本空档期去肺功能测试室进修，理论和实践均合格后回到科室开展手持肺功能测量仪的应用，并和产品技术人员对接，在充分掌握了解的基础上对本科室患者进行肺功能检测。科室肺功能检查工作运行除了参照《肺功能检查实用指南》［19］《临床技术操作规范-呼吸病学分册》［20］以外，还定期请医院肺功能检查室负责人到科室进行工作监督以及厂商的定期产品维护。方案的实施，提高了科里工作人员对肺功能的进一步了解，并拓展了科里的业务项目。不仅让护士在理论上得到了提升，而且在实践上又多了一项重要技能。肺功能检查的开展，提高了科室护士的业务素养。

4 结论

本研究对肺癌术后患者进行康复护理的干预，术后患者在生活质量、患者满意度等方面均优于对照组。本次研究样本量较小，护理范围较局限，仅在牡丹江附属红旗医院胸外科开展，病例单一，且跟踪时间较短，未来可以延长随访时间，进一步观察远期康复效果。今后可扩大研究范围，从本医院扩展到周边医院，并逐渐扩展到整个黑龙江省区域，开展多中心肺康复护理的研究。

作者贡献：戴安、杜晶晶、刘思雨、林英进行文章的构思与设计；戴安、杜晶晶、刘思雨、修艳丽、王晶茹进行研究的实施与可行性分析；王璐、廖蕾、王晴进行数据收集及整理；戴安、杜晶晶、刘思雨进行统计学处理；戴安、林英进行结果的分析与解释；戴安撰写论文；修艳丽、王晶茹、林英进行论文的修订；戴安、林英负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。