不同维生素D水平与注意缺陷多动障碍关系的Meta分析

陈先睿，黄建琪，陈玲，吴谨准，许锦平

注意缺陷多动障碍（ADHD）亦称多动症，是一种儿童青少年常见的神经心理行为障碍疾病，主要表现为与其年龄、发育水平不相称的注意力不集中/注意时间短、过度活动/冲动，常伴有学习困难、适应不良甚至品行障碍等［1］。ADHD发病机制尚未完全明确，可能是生物-心理-社会因素共同作用导致的，近年来国内外研究发现血清25羟维生素D〔25（OH）D〕与ADHD发病可能存在相关性［2-3］。KAMAL等［4］研究发现ADHD患儿的血清25（OH）D水平明显低于健康对照人群，但REINEHR等［5］研究发现ADHD患儿的血清25（OH）D水平与健康对照人群并无差异，且两组间的缺乏率和不足率亦无差别。不同研究结果的差异可能与维生素D营养状态水平相关，后者不仅受地区（纬度、光照时间/强度）、季节及个体营养状况等影响，可能也受ADHD疾病分型影响。2018年，KHOSHBAKHT等［6］曾进行相关荟萃分析，但纳入的文献中有重复数据发表，且部分研究对象为非ADHD患儿。本研究通过收集国内外相关文献进行综合定量分析，探讨维生素D和ADHD的临床关系以及可能潜在的差异，以期为临床实践提供系统全面的循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 检索 PubMed、EMBase、The Cochrane Library、中国知网、中国生物医学文献数据库、维普网、万方数据知识服务平台等数据库，并检索纳入文献的相关参考文献，检索时间为建库至2019-02-26。研究采用主题词和自由词相结合的方式进行计算机检索，同时手工检索纳入文献的相关参考文献。英文检索词：“ADHD” “attention defcit hyperactivity disorder” “attention defcit and disruptive behavior disorder” “hyperkinesia” “attention defcit disorder with hyperactivity” “attention defcit” “hyperactivity disorder” “vitamin D” “cholecalciferol” “ergocalciferol” “calcitriol”“calcifediol”“25-hydroxyvitamin D2” “25-hydroxyvitamin D” “25（OH）D” “1，25（OH）（2）D” “1，25（OH）D” “25 hydroxyvitamin D” “25-（OH）D（3）” and “child”； 中文检索词：注意缺陷多动障碍、多动症、维生素D、血清25羟基维生素D、25（OH）D、儿童。以PubMed为例，检索式：（"attention deficit disorder with hyperactivity"［MeSH Terms］OR "attention deficit disorder with hyperactivity" ［All Fields］）OR " ADHD"［All Fields］） AND （"vitamin D"［MeSH Terms］ OR "vitamin D"［All Fields］ OR "ergocalciferols" ［MeSH Terms］ OR "ergocalciferols"［All Fields］）。以中国知网为例，检索式：SU=多动症 OR SU=ADHD OR SU=注意缺陷多动障碍。

1.2 文献纳入、排除标准 纳入标准：（1）所有符合ADHD诊断标准的儿童青少年，诊断标准不限；（2）研究类型为病例对照研究；（3）研究对象为儿童青少年，年龄＜18岁，文献语种为中英文；（4）结局指标：主要测量指标：病例组和对照组的血清25（OH）D水平；次要测量指标：血清25（OH）D不足或缺乏率（以30 μg/L为界值）、不同血清25（OH）D 水平（＜10 μg/L，＜20 μg/L，10～30 μg/L，＞20 μg/L，＞30 μg/L）的发生率。排除标准：（1）重复发表的文献或数据，如同一人群或同一研究中心的重复数据资料仅保留最多样本量研究；（2）研究中未提供相关结局测量指标。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价 由两名临床医师独立完成文献筛选、资料提取和文献质量评价，如遇分歧时共同协商讨论解决或由一位主任医师分析判定。通过文献题目或摘要排除明显不符合的研究，进一步对初筛后的研究进行全文阅读排查。纳入研究的提取资料包括：（1）一般资料：第一作者、发表时间、国家、研究类型、样本量、ADHD组和健康对照组的性别及年龄等；（2）结局指标：血清25（OH）D水平、血清25（OH）D水平不足或缺乏率（以30 μg/L为界值）、不同血清 25（OH）D 水平（＜10 μg/L，＜20 μg/L，10～30 μg/L，＞20 μg/L，＞30 μg/L）的发生率。参照纽卡斯尔-渥太华量表［7］（NOS）对纳入文献进行评价，包括研究对象选择〔总分4分包括：（1）病例确定是否恰当（①恰当，有独立的确定方法或人员；②恰当，如基于档案记录或自己报告；③未描述）；（2）病例的代表性（①连续或有代表性的系列病例；②有潜在选择偏移或未描述）；（3）对照的选择（①与病例同一人群的对照；②与病例同一人群的住院人员对照；③未描述）；（4）对照的确定（①无目标疾病史；②未描述）〕、组间可比性〔总分2分包括：设计和统计分析时考虑病例和对照的可比性（①研究控制了最重要的混杂因素；②研究控制了任何其他混杂因素）〕及暴露因素测量〔总分3分包括：①暴露因素的确定（a固定的档案记录；b采用结构式访谈且不知访谈者情况；c采用访谈但未实施盲法；d未描述）；②采用相同方法确定病例和对照组暴露因素（a是；b否）；③无应答率（a病例和对照组无应答率相同；b描述了无应答者情况；c病例和对照组无应答率不同且未描述）〕进行评价，其中达到a项者给此条目1分，总得分共计9分，0～4分为低质量文献，5～9分为高质量文献。以“是”（满足标准）、“否”（不满足标准）和“不清楚”（文献未描述）判定标准进行文献质量评价。

1.4 统计学方法 采用 Review Manager 5.3 以及 Stata 12.0 软件进行数据分析。计量资料采用均数差（MD）表示，计数资料用风险比（OR）表示，各效应量用点估计及其95% CI表示；异质性检验采用Q检验与I2统计量判断，若P＞0.10或I2≤50%，采用固定效应模型进行Meta分析，否则采用随机效应模型；条件允许下，采用亚组或敏感性分析文献的统计学异质性原因；采用漏斗图或Egger法分析文献的发表偏移。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得477篇相关文献，11篇文献［2-3，5，8-15］符合进入本文系统评价，患儿总计13 960例，其中ADHD组2 305例，健康对照组11 655例。文献筛选流程见图1，纳入文献情况见表1。

2.2 文献质量评价 纳入的各研究中的ADHD组与健康对照组均来自同一人群，且ADHD组与健康对照组均有充分定义，病例代表性好。2篇文献［12，15］未提及确定暴露因素的方法，其他研究在设计和统计时考虑了ADHD组与健康对照组间的可比性，较好的控制了最重要的混杂因素，且各研究均明确了暴露因素并采用同一方法测量两组间的暴露因素，但存在一定的健康对照组选择偏倚。研究的结局测量可靠，但研究均未描述无应答率。研究均完成随访且失访率低。2篇文献［12，15］为 5 分，5篇文献［3，9，11，13-14］为 6 分，3 篇文献［5，8，10］为 7 分，1篇文献［2］为8分（见表2）。

2.3 Meta分析结果

图1 文献筛选流程图Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 纳入11篇文献的基本情况Table 1 Characteristics of 11 studies included in the meta-analysis

2.3.1 ADHD组和健康对照组血清25（OH）D水平比较11篇［2-3，5，8-15］文献报道了血清 25（OH）D 水平。行异质性检验，I2=95%，P＜0.000 01，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，ADHD组血清25（OH）D水平低于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.000 01）。采用逐一剔除的方法进行敏感性分析，异质性及Meta分析结果并无明显改变。进一步对国家地区分层分析结果显示，不同国家ADHD组血清25（OH）D水平低于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.000 01）。其中中东地区不同国家ADHD组血清25（OH）D水平低于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.000 01），欧洲不同国家ADHD组血清25（OH）D水平与健康对照组比较，差异均无统计学意义（P=0.26）。而国内的3篇文献［3，9，13］显示，ADHD组血清25（OH）D水平低于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.000 01，见图2）。

2.3.2 ADHD组和健康对照组血清25（OH）D水平＜10 μg/L发生率的比较 5 篇［2-3，10，13，15］文献报道了 ADHD 组和健康对照组血清25（OH）D＜10 μg/L的发生率。行异质性检验，I2=39%，P=0.16，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，ADHD组血清25（OH）D水平＜10 μg/L的发生率高于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.000 01，见图3）。

2.3.3 血清25（OH）D水平在10～30 μg/L发生率比较 5篇文献［2-3，10，13，15］报道了 ADHD 组和健康对照组血清 25（OH）D水平在10～30 μg/L的发生率。行异质性检验，I2=33%，P=0.20，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，两组间血清25（OH）D水平在10～30 μg/L发生率比较，差异无统计学意义（P=0.58，见图4）。

表2 纳入文献质量评价（分）Table 2 Quality evaluation of the included studies

图2 ADHD组和健康对照组血清25（OH）D水平比较的森林图Figure 2 Forest plot of serum 25（OH）D between ADHD and healthy control groups

2.3.4 血清25（OH）D水平＞30 μg/L发生率比较 5篇文献［2-3，10，13，15］报道了 ADHD 组和健康对照组血清 25（OH）D水平＞30 μg/L的发生率。行异质性检验，I2=84%，P＜0.000 1，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，ADHD组血清25（OH）D水平＞30 μg/L的发生率低于健康对照组，差异有统计学意义（P=0.000 6，见图5）。

2.3.5 血清25（OH）D水平不足或缺乏率（以30 μg/L为界值）比较 8 篇文献［2-3，5，8-10，13，15］报道了血清 25（OH）D 不足或缺乏率。行异质性检验，I2=85%，P＜0.000 1，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，ADHD组儿童青少年血清25（OH）D水平不足或缺乏率的发生率高于健康对照组，差异有统计学意义（P=0.000 1，见图6）。

2.3.6 血清25（OH）D水平＜20 μg/L发生率比较 仅2篇文献［2，5］报道了ADHD组和健康对照组血清25（OH）D＜20 μg/L的发生率。行异质性检验，I2=88%，P=0.003，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组间血清25（OH）D水平＜20 μg/L发生率比较，差异无统计学意义（P=0.92，见图7）。

图3 ADHD组和健康对照组血清25（OH）D水平＜10 μg/L发生率比较的森林图Figure 3 Forest plot of comparison of the prevalence rate of serum 25（OH）D less than 10 μg/L between the ADHD group and the control group

图4 ADHD组和健康对照组血清25（OH）D水平10～30 μg/L发生率比较的森林图Figure 4 Forest plot of comparison of the prevalence rate of serum 25（OH）D of 10-30 μg/L in ADHD group and control group

图5 ADHD组和健康对照组血清25（OH）D水平＞30 μg/L发生率比较的森林图Figure 5 Forest plot of comparison of the prevalence rate of serum 25（OH）D greater than 30 μg/L between the ADHD group and the control group

2.3.7 血清25（OH）D水平＞20 μg/L发生率的比较 仅2篇文献［2，5］报道了ADHD组和健康对照组血清25（OH）D＞20 μg/L的发生率。行异质性检验，I2=85%，P=0.010，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组间儿童青少年血清25（OH）D水平＞20 μg/L发生率比较，差异无统计学意义（P=0.97，见图8）。

图6 ADHD组和对照组血清25（OH）D水平不足或缺乏率（以30 μg/L为界值）比较的森林图Figure 6 Forest plot of comparison of prevalence rate of insufficient or deficient serum 25（OH）D（defined as less than 30 μg/L）between the ADHD group and the control group

图7 ADHD组和健康对照组血清25（OH）D水平＜20 μg/L发生率比较的森林图Figure 7 Forest plot of comparison of the prevalence rate of serum 25（OH）D less than 20 μg/L between the ADHD group and the control group

图8 ADHD组和健康对照组血清25（OH）D水平＞20 μg/L发生率比较的森林图Figure 8 Forest plot of comparison of the prevalence rate of serum 25（OH）D greater than 20 μg/L between the ADHD group and the control group

2.3.8 ADHD 组和对照组年龄的比较 9 篇文献［2-3，5，10-15］提供了年龄数据。行异质性检验，I2=76%，P＜0.000 1，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，ADHD组年龄小于健康对照组，差异有统计学意义（P=0.03，见图9）。

图9 ADHD组和健康对照组年龄比较的森林图Figure 9 Forest plot of comparison of the age between the ADHD group and the control group

2.3.9 ADHD 组和对照组性别的比较 7 篇文献［2，5，10-12，14-15］提供了性别数据。行异质性检验，P＜0.000 01，I2=86%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，ADHD组的男性儿童青少年所占比例高于健康对照组，差异有统计学意义（P=0.000 9，见图 10）。

2.4 发表偏倚 漏斗图对称显示发表偏倚可能性小；Egger法进一步分析显示，发表偏倚无统计学意义（t=-1.38，P=0.201，见图11）。

图10 ADHD组和健康对照组性别比较的森林图Figure 10 Forest plot of comparison of the sex ratio between the ADHD group and the control group

图11 血清25（OH）D水平发表偏倚检验Figure 11 Publication bias of serum 25（OH）D levels in the studies

3 讨论

目前ADHD病因和发病机制尚未完全清楚，大量研究表明，多巴胺（DA）神经递质的异常和ADHD密切相关，研究发现，大脑内维生素D受体（VDR）主要分布在黑质、纹状体等DA富含的区域，而在多种病理状态下VDR介导的1，25（OH）2D能调节DA合成限速酶酪氨酸羟化酶以促进纹状体释放DA，提示血清25（OH）D与DA间可能存在相互作用［16-18］。近年来研究表明，血清25（OH）D可能与 ADHD 发 病 相 关［10-13］，2015年 GUSTAFSSON 等［19］研究发现，ADHD患儿出生时脐带血25（OH）D水平与健康对照组并无差异。KHOSHBAKHT等［6］一项荟萃分析纳入的GARIPARDIC等［11］研究和BALA等［20］研究为重复数据的发表，而ÇELIK等［21］研究中的研究对象为强迫症共患自身免疫神经精神障碍患儿。2018年一项纳入3 403例儿童青少年的研究表明，血清25（OH）D水平和ADHD无明显关联［5］。本研究通过更全面客观地收集国内外数据进行Meta分析，结果显示，ADHD患儿的血清25（OH）D水平比健康对照组低，但该结果异质性高，进一步亚组分析显示，中东地区不同国家及中国的两组间仍有明显差异，而欧洲地区不同国家间却无差异，可能和国家（纬度、光照时间/强度）、季节、经济文化及个体营养状况等有关。如英国、加拿大和美国等各国采用血清25（OH）D强化食品来降低营养性佝偻病患病率，尤其英国的加钙面粉是其青少年女性钙摄入的主要来源；相反，亚非一些低收入国家/地区儿童青少年因乳制品或膳食钙摄入不足导致1岁以上儿童青少年的营养性佝偻病发病率较高［22-24］。本Meta分析研究亦对纳入的文献进行性别和年龄分析发现，ADHD组男性儿童青少年占比较健康对照组高且其平均年龄较健康对照组小，提示性别和年龄可能是潜在的临床异质性来源。因此，本Meta分析结果的异质性来源可能与临床多因素相关，未来研究设计需综合考虑上述因素。

本研究结果显示，儿童青少年血清25（OH）D缺乏率或不足率在不同维生素D诊断评估标准下存在差异。目前常用的维生素D营养状况评价标准主要有两个：其中2007年“加拿大儿科协会的维生素D评定标准”［25］将血清中25（OH）D水平＞30 μg/L定义为维生素D充足，10～30 μg/L定义为维生素D不足，＜10 μg/L定义为维生素D缺乏；另一个标准“营养性佝偻病防治全球共识2016版”［24］则将血清25（OH）D＞20 μg/L定义为维生素D充足，12～20 μg/L定义为维生素D不足；＜12 μg/L定义为维生素D缺乏。本研究结果显示，5 篇文献［2-3，10，13，15］报道了 ADHD 组血清 25（OH）D缺乏率（血清25（OH）D＜10 μg/L）较健康对照组高，但血清25（OH）D在10～30 μg/L间的ADHD组和健康对照组并无差异。另外，以血清25（OH）D水平＜30 μg/L为界值，8 篇文献［2-3，5，8-10，13，15］报道了 ADHD 组血清 25（OH）D不足或缺乏率较健康对照组高，但另外2篇［2，5］文献报道了ADHD组血清25（OH）D＜20 μg/L的发生率（35.82%）和健康对照组（36.49%）无差异。这与之前的KHOSHBAKHT等［6］荟萃分析结果不一致，且该研究未进一步说明纳入的5篇文献中维生素D营养状况标准，这可能是潜在的临床异质性来源之一。目前国内外尚无公认的维生素D营养状况评价标准，且现有的血清25（OH）D界值并不是评价个体疾病状态的诊断标准。如美国一项纳入4 558例1～11岁儿童维生素D水平的研究表明，1%儿童血清25（OH）D＜11 μg/L（27.5 nmol/L），16% 儿童 ＜20 μg/L（50.0 nmol/L），60% 儿童 ＜30 μg/L（75.0 nmol/L）［26］。本研究结果发现，ADHD组与健康对照组血清25（OH）D 10～30 μg/L的发生率分别为71.14%和70.46%，提示将血清25（OH）D＜30 μg/L定义为不足可能不符合临床实际。即使同一国家不同地区的维生素D营养状况亦可能存在差异，我国北方地区儿童血清25（OH）D 水平为 40～50 nmol/L（16.0～20.1 μg/L），其儿童维生素 D缺乏率为30%～70%，南方地区儿童血清25（OH）D水平为52～124 nmol/L（20.8～49.6 μg/L），其儿童维生素 D 缺乏率为10%～40%［27］。上述研究提示，不同的维生素D营养状况评价标准可能会造成ADHD患儿维生素D不足率的夸大。本研究结果显示，ADHD患儿的缺乏率可能高于健康儿童人群，但其不足率较后者并无明显差异，这可能与维生素D营养状况评价标准密切相关。目前已有研究表明，可将维生素D作为ADHD患儿的辅助治疗方法，2018年ELSHORBAGY等［10］研究提示，补充维生素D可能有益于ADHD患儿改善认知、注意力不集中、多动以及从动等，但不同25（OH）D水平评价标准影响相关研究结果，因此需谨慎看待。未来研究设计可对比两个标准的差异以期为临床ADHD患儿是否补充维生素D辅助治疗提供更客观的依据。

本文局限性：（1）本研究根据在不同25（OH）D水平标准下儿童青少年25（OH）D缺乏率或不足率的差异进行亚组分析，结果显示，不同25（OH）D的诊断标准可能是ADHD患儿维生素D不足的原因之一，该潜在的临床异质性来源有可能夸大了维生素D缺乏或不足对ADHD患儿的影响。（2）纳入研究的异质性较高，可能受地域、种族、饮食、经济文化、个体营养状况以及维生素D评价标准等影响相关。（3）所纳入研究为病例对照研究，可能存在选择偏移。

4 结论

ADHD患儿的维生素D水平较健康儿童低，但不同25（OH）D水平评价标准，其25（OH）D缺乏率不足率与健康儿童青少年比较，结果不同。因纳入研究设计、诊断标准等方面的局限性，未来仍需多中心、大样本的高质量研究进一步分析证实。

作者贡献：陈先睿、黄建琪进行文章的构思与设计；陈先睿、黄建琪、陈玲、吴谨准、许锦平进行研究的实施与可行性分析，结果的分析与解释，论文的修订；陈先睿、许锦平进行数据收集；陈先睿、黄建琪、许锦平进行数据整理，统计学处理；陈先睿撰写论文；黄建琪、陈玲负责文章的质量控制及审校；黄建琪、陈玲、吴谨准对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。