抗NMDAR脑炎合并MOG抗体阳性一例

刘康 孙素真 王薇 张晓青 吴文娟

1 病例报告患儿男，11岁。主因“精神行为异常半年，间断头痛半个月，发作性双手乏力4 d”于2019-08-23入院。患儿半年前出现精神行为异常，表现为脾气暴躁、易激惹，伴有自残行为，学习成绩下降。半个月前诉头痛，左侧颞部为著，活动后加重，无视物不清、复视、耳鸣，可自行缓解，未予检查治疗。4 d前出现发作性双手乏力，伴麻木感，无活动障碍，约1～2 min自行缓解。当地医院给予静点药物(具体不详)治疗3 d，未见缓解，遂就诊作者医院。患儿系G2P2，足月顺产，出生体重2.9 kg，无缺氧、窒息及产伤史。个人史及家族史无特殊。入院查体：体温36.5℃，脉搏96次/min，呼吸22次/min，血压105/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体重39 kg。意识清楚，可正确对答，吐字清晰，烦躁易激惹。双瞳孔直径2 mm，等大等圆，对光反射灵敏，无眼睑下垂及眼球活动障碍。颈无抵抗。咽反射不易引出。四肢肌力肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常，病理反射阴性，深浅感觉及共济检查未见异常。辅助检查：血常规、C反应蛋白(CRP)、铜蓝蛋白、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、钙、磷、碱性磷酸酶、ASO、贫血三项、凝血功能、红细胞沉降率检测均未见异常；结核感染T细胞检测及结核抗体检测均阴性；自身抗体谱、甲状腺功能、血氨、血乳酸、肿瘤标志物及免疫球蛋白、总淋巴细胞免疫功能、补体检测均未见异常。2019-08-23行脑脊液(CSF)检测：压力102 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，白细胞45×106/L，单核细胞36×106/L，葡萄糖2.37 mmol/L，蛋白0.49 g/L，涂片、染色及细菌培养未见异常；2019-08-29复查显示压力120 mmH2O，白细胞23×106/L，单核细胞22×106/L，葡萄糖2.60 mmol/L，蛋白0.28 g/L，脑脊液肺炎支原体(MP)、人巨细胞病毒(HCMV)、单纯疱疹病毒Ⅰ型(HSVⅠ)及HSVⅡ、EB病毒(EBV)-PCR结果均为阴性。免疫相关抗体检测：CSF抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR)抗体阳性(滴度1∶32)，血清抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗体IgG阳性(滴度1∶10)，血清抗NMDAR抗体及脑脊液抗MOG抗体IgG阴性，血清及CSF寡克隆区带可疑阳性；血清及脑脊液白蛋白、免疫球蛋白G正常，血清及脑脊液神经节苷脂抗体(抗 GM1、GQ1b、GD1b抗体)、自身免疫性脑炎相关抗体(抗 CASPR2、AMPA1、AMPA2、LGI-1、GABAB、GAD65)、副肿瘤标志物抗体(Hu、Yo、Ri、Ma2、CV2、Amphiphysin抗体)均为阴性，血水通道蛋白4抗体(AQP4-Ab)、视神经脊髓炎抗体IgG(NMO-IgG)阴性。2019-09-06复查CSF压力130 mmH2O，白细胞39×106/L，单核细胞39×106/L，葡萄糖2.53 mmol/L，蛋白0.27 g/L。2019-09-15复查CSF压力125 mmH2O，白细胞3×106/L，单核细胞2×106/L，葡萄糖2.85 mmol/L，蛋白0.14 g/L。CSF抗NMDAR抗体阴性，血清抗MOG抗体IgG阳性(滴度1∶10)。胸片、心电图、腹部及心脏超声未见异常，睾丸附睾肾上腺超声检查显示双侧睾丸测值偏小。肌电图检查显示，双上肢感觉、运动神经传导速度及电位波幅基本正常；体感诱发电位提示双上肢深感觉传导通路异常(部位：颅内段)，脑干听觉诱发电位提示右侧听觉通路传导异常，视觉诱发电位正常。2019-08-25行视频脑电图检查结果正常。2019-08-25行头颅MRI：双额顶叶、内囊后肢、双侧丘脑、脑干及左侧小脑半球可见多发片状长T2高FLAIR信号(图1)，头颅MRA及MRV检查未见明显异常。2019-8-30行全脊髓MRI检查未见异常。2019-09-09复查头颅MRI：颅内多发异常信号，与首次检查比较可见新发病变(图2)。眼眶MRI检查未见异常。诊断：抗NMDAR脑炎，MOG抗体相关性中枢神经系统脱髓鞘病变。予以甲泼尼龙琥珀酸钠800 mg〔20 mg/(kg·d)〕静脉滴注3 d，按15 mg/(kg·d)、10 mg/(kg·d)、7.5 mg/(kg·d)、5 mg/(kg·d)及2.5 mg/(kg·d)各1 d逐渐递减，后予以泼尼松片60 mg/d〔1.5 mg/(kg·d)〕序贯口服治疗；同时予以人免疫球蛋白30 g静脉滴注。经治疗，患儿无精神行为异常表现，头痛缓解，无双手乏力、发麻。住院治疗32 d，病情相对稳定出院。院外继续口服泼尼松片60 mg/d治疗，出院第16天复查头颅MRI提示颅内异常信号较前吸收，出院第20天复查血清抗MOG抗体IgG阳性(滴度1∶10)，家长拒绝复查CSF抗NMDAR抗体，复查视频脑电图(2019-10-10)未见异常，目前口服泼尼松片1 mg/(kg·d)。

2 讨论抗NMDAR抗体脑炎是一种与NMDA受体NR1亚基IgG抗体相关的自身免疫性脑炎(antibody- mediated encephalitis，AE)，居于AE发病率的首位[1]。MOG是一种特异性表达在中枢神经系统少突胶质细胞和髓鞘表面的糖蛋白，MOG抗体阳性可见于一系列中枢神经系统炎性脱髓鞘病。

本例患儿以精神行为异常、认知障碍为首发症状，结合抗体检测可确诊为抗NMDAR脑炎，头颅核磁可见多发异常信号，予以免疫治疗后可见新发病灶，符合MOG抗体疾病头颅影像学特点。目前有关抗NMDAR抗体和抗MOG抗体共存的临床报道较少。Titulaer等[2]观察691例抗NMDAR脑炎患者，发现MOG或水通道蛋白-4(AQP4)抗体阳性者23例(3.3%)。Fan等[3]分析533例抗NMDAR脑炎合并MOG抗体疾病或AQP4抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)患者，结果发现合并MOG抗体疾病的患儿对免疫治疗的反应更好。本病例患儿经静脉注射人免疫球蛋白及激素治疗后临床症状明显缓解。

图1 患儿头颅MRI检查(2019-08-25)结果显示左侧小脑(A)、双侧丘脑(B)长T2高信号(箭头所示)，FLAIR像示内囊后肢高信号(C，箭头所示) 图2 患儿2019-09-09复查头颅MRI显示半卵圆中心T2高信号(A，箭头所示)，FLAIR像示半卵圆中心(B)、胼胝体(C)高信号(箭头所示)

抗NMDAR脑炎与脱髓鞘相关抗体可同时或先后发生，二者共存的机制尚不十分清楚。MOG是一种表达于中枢神经系统少突胶质细胞和髓鞘表面的蛋白质，而功能性NMDAR亦存在于少突胶质细胞上[4]，因此推测两者并存可能与以少突胶质细胞为靶点的自身免疫性疾病有关[5]。研究表明[6]在减少或停止免疫治疗时，免疫系统将从免疫抑制中恢复并自我重建，从而导致免疫细胞攻击自身抗原，进而引起中枢神经系统炎性反应。

抗NMDAR脑炎合并MOG抗体疾病有其自身特点，当MOG抗体疾病患儿出现脑炎症状(尤其是精神行为异常或认知功能障碍)及头颅核磁可见幕上病变时，应考虑抗NMDAR脑炎的共存；而抗NMDAR脑炎患儿出现视力下降、肢体运动或感觉障碍等累及视神经、脊髓的症状，头颅核磁可见深部灰质病变时，应考虑MOG抗体疾病的共存。