小剂量利妥昔单抗治疗难治性重症肌无力的长期疗效

赵思佳 张慜 任凯夕 丁家琦 孙唐娜 郭俊 李柱一

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是以神经肌肉传导障碍为特点的自身免疫性疾病，主要由抗乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)、肌肉特异性酪氨酸激酶抗体(Musk-Ab)等特异性抗体介导，此外补体在疾病的发生、发展中亦发挥了重要作用。目前传统治疗MG的方法包括胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、静脉注射人免疫球蛋白、血浆置换、胸腺切除等，其中免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、酶酚酸酯、他克莫司及环磷酰胺等。目前国际上对难治性MG的准确定义尚无共识，约有10%的MG患者因对传统药物治疗疗效差、反复发生MG危象或不能耐受治疗药物副作用等原因，被诊断为难治性MG[1]。已有报道显示，利妥昔单抗(rituximab，RTX)在治疗难治性MG，尤其是Musk-Ab阳性MG患者的疗效得到肯定[2-4]，但有关其治疗难治性MG的有效治疗剂量、是否需要重复治疗等问题尚未达成共识，且现有研究随访时间短，患者长期获益的报道甚少。本研究对小剂量RTX治疗难治性MG的临床疗效、安全性及长期预后进行观察，旨在为临床提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象收集2015年1月至2018年1月作者医院神经内科收治的难治性MG患者6例。患者符合2015年《中国MG诊断与治疗指南》中MG诊断标准，抗AChR-Ab或抗MuSK-Ab阳性，同时符合以下3条中的1条即诊断为难治性MG：(1)曾同时使用2种或2种以上免疫抑制剂治疗(硫唑嘌呤超过1年，他克莫司超过半年)但症状缓解不理想；(2)糖皮质激素减量后病情反复，甚至出现肌无力危象；(3)因药物不良反应严重而不能耐受硫唑嘌呤、糖皮质激素、酶酚酸酯等传统免疫治疗者。排除标准：(1)年龄小于18岁或大于70岁者；(2)RTX治疗后可能出现严重并发症者，如治疗近期出现感染、有心脏功能不全、严重血液疾病等；(3)近3个月使用血浆置换术治疗；(4)妊娠或哺乳期。患者及家属均知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1资料收集及临床症状评估：收集患者性别、年龄、病程、用药病史、重复频率电刺激低频递减结果、抗AChR-Ab和Musk-Ab滴度(细胞免疫荧光法)、胸腺异常及手术史、其他自身免疫性疾病史、肌电图相关结果。临床评估包括美国MG协会分型(myasthenia gravis foundation of America，MGFA)分级、MG量化评分(quantitative myasthenia gravis，QMG)评分、MG临床状态及治疗强度评分量表(myasthenia gravis status and treatment intensity，MGSTI)[2]。其中MGSTI主要根据美国MG协会干预后分型量表(myasthenia gravis foundation of America postintervention status，MGFA PIS)及QMG评分进行评估，将患者分为0～6级，综合评估患者的口服药物剂量和临床症状的严重程度[5]。

1.2.2治疗方案：呼吸肌受累的MG患者，按体重0.4 g/(kg·d)给予静注人免疫球蛋白冲击治疗(连续5 d)，随后给予小剂量RTX序贯疗法，即100 mg/次，1次/周，连续3周。未累及呼吸肌的MG患者，直接开始给予RTX序贯疗法，并继续口服免疫抑制剂。3次输注后根据病情口服硫唑嘌呤及糖皮质激素逐渐减量。对于不能耐受糖皮质激素治疗的MG患者，直接给予小剂量RTX序贯疗法，并同时给予口服他克莫司胶囊(3 mg，1次/d，持续3个月后停用)。连续3周100 mg RTX诱导治疗结束后，采用流式细胞术检测外周血B细胞比例，当CD19+B细胞比率小于1%且CD19+CD27+记忆B细胞比率小于0.05%，则认为诱导期B淋巴细胞达到“剔除”状态，如未达到标准，可考虑再次给予100 mg RTX输注治疗。达到B淋巴细胞达到“剔除”状态后，根据患者病情，每半年再次给予1次100 mg RTX治疗。

1.2.3肌电图检查：采用尼高力Viking Quest肌电诱发电位仪检测患者治疗前及治疗后双侧面神经、尺神经、腋神经、副神经8条神经重复电刺激波幅递减变化。低频重复电刺激(RNS)波幅递减大于15%则为异常。

1.2.4随访：患者经治疗后，第1年每个月对患者进行门诊随访，随后每3个月门诊随访。随访内容主要包括临床症状缓解情况、药物减量情况、肌电图检查变化及B细胞比率等指标。临床症状缓解评估包括患者MGFA分级、OMG评分，结合MGSTI量表评估患者临床好转情况。

1.3 统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示；非正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距表示，采用Wilcoxon配对符号秩检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料6例患者中男2例，女4例，平均发病年龄为47.0岁，中位病程4.5年。2例患者(例1和例3)因严重的药物不良反应入组，其余4例因反复的MG危象或症状反复而严重影响生活质量入组。患者临床资料见表1。

2.2 疗效评估6例患者经RTX诱导期治疗前QMG评分为8～27分，中位数为15分，四分位数间距为7分，治疗后3个月内所有患者QMG评分均达0分，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。诱导剂量治疗后患者均达到记忆B细胞“剔除”状态。随访期间病情未再复发，随访时间见表1。

随访过程中，6例患者中有5例达到MGFA PIS量表的MM状态并逐渐停用除RTX外所有免疫抑制剂，1例患者仅口服小剂量免疫抑制剂(醋酸泼尼松片10 mg，1次/隔日)即能维持临床症状缓解。所有患者治疗后MGSTI量表等级明显下降(图1)。4例患者肌电图低频RNS波幅递减者均于治疗3个月后复查正常。

注：MGSTI：重症肌无力临床状态及治疗强度评分量表；RTX：利妥昔单抗 图1 6例难治性MG患者在病程不同阶段的MGSTI评分

2.3 抗体滴度变化6例患者RTX治疗前抗体水平结果见表1。1例Musk-Ab阳性患者(病例5)经治疗后定期复查Musk-Ab水平逐渐下降，治疗后7个月降为0.762 nmol/L，治疗后16个月降至0.046 nmol/L；3例AChR-Ab阳性患者(病例1、4、6)复查AChR-Ab水平降低，其中病例1治疗后41个月抗体水平降至5.544 nmol/L，病例4治疗后20个月抗体水平降至1.179 nmol/L，病例6治疗23个月后抗体水平降至10.86 nmol/L，49个月后复查AChR-Ab水平降至2.95 nmol/L；另2例患者病情持续好转，因经济原因拒绝复查抗体。

表1 6例难治性MG患者临床特征、实验室检查及随访时间

2.4 不良反应在累计39次RTX的输注过程中，多数情况下，患者无特殊不适。2例患者共出现轻度全身酸困、乏力感5次，均发生于诱导期，可自行恢复，未予特殊处理；2例患者在输注过程中共出现4次吞咽困难和咽部不适，1次脸红，1次流感样症状，症状均轻微，且在输注后2天内自行好转。

3 讨论

目前尚无针对难治性MG定义的共识，根据既往文献描述难治性MG的共同特点包括：(1)经足量持续的传统免疫抑制剂治疗仍有中重度肌无力症状；(2)为维持症状缓解需接受大剂量免疫抑制剂，长期治疗可能带来潜在风险；(3)因药物严重副作用或自身疾病而不能耐受已有传统免疫抑制剂治疗；(4)免疫抑制剂减量后因反复发生MG危象需静注人免疫球蛋白或血浆交换治疗[4]。Suh等[5]研究发现，与非难治性MG比较，难治性MG患者的女性比例更高，发病年龄更年轻，Musk-Ab阳性者更多见，且多合并胸腺瘤(胸腺手术史)。本文6例患者中女性4例，Musk-Ab阳性1例，2例患者合并胸腺瘤病史。这与既往研究结果存在一定差异，可能与纳入样本过少及种族有关。

RTX治疗难治性MG时应使用多大剂量目前并无定论。随着相关报道的逐渐增多，治疗方案也呈现多样化[6-11]。有研究结果显示600 mg RTX治疗可使难治性MG患者达到理想效果[12]。本研究给予6例难治性MG患者小剂量RTX治疗，经18～55个月的随访显示，患者可保持长期缓解状态，提示300 mg RTX对难治性MG临床症状改善以及免疫抑制药物减量方面有效。

经RTX诱导治疗后，有关维持期的治疗方案目前仍存在争议。有研究认为可仅根据MG患者临床症状有无复发评估是否再次给予治疗，但无量化的、明确RTX强化治疗的指标。针对NMOSD的研究结果，通过测定外周血CD19+CD27+记忆B细胞比率来评估患者是否处于B细胞剔除状态，治疗后CD19+B细胞比率大于1%，CD19+CD27+记忆B细胞比率大于0.05%，提示患者记忆B细胞“复燃”[13]，从而作为再次治疗的依据。本研究借用这一标准发现，诱导期RTX治疗后，MG患者即可达到“剔除”状态，随访发现，部分患者虽保持临床症状缓解状态，记忆B细胞却已达到“复燃”标准，因此建议这类患者再次接受100 mg RTX治疗，以保证B细胞的“剔除”状态。但结合患者意愿及用药特点，其中有患者临床症状缓解好，适当推后再次输注的时机也能维持良好的临床症状缓解。因此有关与MG病情变化相关的记忆B细胞“剔除”标准仍需进一步研究。

此外，不同抗体类型患者对于RTX反复治疗的效果也有所不同，可能与患者产生抗RTX抗体有关，亦可能与不同抗体类型MG患者本身对RTX治疗反应不同有关。Diazmanera等[4]研究发现，与AChR-Ab阳性MG患者比较，Musk-Ab阳性患者对RTX治疗反应更好。本研究中6例患者取得理想的临床疗效，其中3例AChR-Ab和1例Musk-Ab阳性患者经治疗后抗体水平下降，但随访过程中AChR-Ab阳性患者病情更易受感染等因素影响而出现波动，需反复输注RTX治疗，这与既往研究结果相似。

Musk-Ab阳性MG患者较为少见，约占MG患者的4%～5%，约为AChR-Ab阴性MG患者的1/3，有其独特的发病机制及临床特点，其中包括其他传统免疫抑制剂及胆碱酯酶抑制剂疗效不理想，甚至出现加重病情的现象，对RTX治疗疗效更加理想[14]。既往研究显示，Musk-Ab阳性患者经RTX治疗后可出现抗体滴度降低[7]，而Musk-Ab滴度与病情严重程度相关[15]。本研究中纳入的1例Musk-Ab阳性患者经RTX治疗半年后，其抗体滴度明显降低。Lebrun等报道了3例使用RTX治疗的Musk-Ab阳性MG患者，经随访9～26个月抗体全部转阴[10]。目前有关小剂量RTX治疗是否可使患者抗体转阴尚需长期随访观察。

RTX的副作用少且多较轻微，持续时间短，可自行好转。如可能出现虚弱无力、恶心、皮肤瘙痒、颜面潮红、发热、寒战、头痛等输注反应，多发生于首次输液过程中。通过放慢输液速度或输液前给予预防用药一般可避免发生[16]。RTX治疗类风湿关节炎及淋巴瘤可能会发生机会感染、心血管疾病、进行性多灶性脑白质病等情况[16]，在治疗MG等自身免疫性神经系统疾病的过程中罕有报道，可能与使用剂量及不同疾病的特点相关，在反复使用RTX治疗MG过程中应谨慎观察并进一步随访。

综上所述，本文研究结果显示，小剂量RTX治疗难治性MG安全性好，多数不良反应短暂轻微，无需特殊处理，其可以有效“剔除”患者记忆B细胞，改善患者的临床症状，帮助患者减少糖皮质激素等免疫抑制剂的使用剂量及使用时间，使难治性MG患者获益。