浅谈加强事中稽核在外伤患者医保审核中的重要性

文/周艳梅 刘莉 颜莉

一、外伤患者医保审核基本流程

与普通患者不同的是，由于外伤患者的特殊性，医院要求外伤住院患者必须在住院三天之内在主管医师处领取意外伤害登记表，详细写明患者本人外伤发生的时间、地点和原因，并自行承诺无弄虚作假[1]。无特殊原因的超过三天未到医保审核处进行审核登记的患者原则上拒绝为其在医院现场报账。

具体的审核过程是需要患者提供患者本人的身份证、社保卡、填写清楚完善的意外伤害登记表等基本材料，特殊情况的如在个体经营的店里意外受伤的则需要另外提供营业执照，驾驶非机动车意外受伤的还需提供交警责任认定书，判定患者本人负全责的才可纳入医保报销。

当外伤患者提供了齐全有效的资料后，医保审核处审核为符合医保报销情况的便可为其办理医保登记，出院时即可现场结算直接享受医保报销；若资料不符，审核不通过的便告知其不符合医保报销的原因，并拒绝为其办理医保登记，请患者出院时自费结算。个别特殊情况的患者，需要请示医保局负责外伤稽核负责人，等待医保局回复后再告知患者其外伤情况是否符合医保登记。

二、外伤患者在医保审核中的分类

（一）现场审核符合医保报销的外伤患者

当外伤患者所填写的意外伤害登记表与病历系统中所记录的外伤时间、地点、原因一致时，医保审核处工作人员将详细询问患者的受伤情况，若患者所述与所填写内容一致，医保审核处的工作人员便可直接收取患者所提供的材料并为患者办理医保登记，出院时便可直接现场结算报账。

案例：患者王某，意外伤害登记表上写明：某日晚上在家中浴室洗澡时因地下湿滑，踩滑摔伤，遂由家属立即送往某院住院治疗。与病历系统中记录的患者受伤情况一致，且询问患者受伤原因时回答与所写一致，因外伤情况明确，且受伤原因符合医保报销，审核人员便当即为患者办理了医保登记。

（二）现场审核不符合医保报销的

这类患者所填写的意外伤害登记表通常与病历系统中记录的受伤情况不一致，当审核人员询问其受伤经过时，患者回答内容较模糊，甚至所说原因与所填写意外伤害登记表中的原因不一致，存在多种说法且漏洞百出[2]。或另找家属来办理医疗保险审核，借故说以前不清楚情况，所以随便说一句，现在说的才是真正的受伤原因。遇到这类明显想靠着弄虚作假以骗取医保基金的患者，审核处工作人员会直接拒绝为其办理医保登记，告知其医保打击欺诈骗保的相关规定，说明欺诈骗保需要承担的法律责任，让其自费结算。

案例：患者李某，因意外伤害住院，受伤严重，无法自行到医保审核处办理医保审核，其朋友林某便代为其办理，林某所写外伤原因为，患者本人在自己家中装修厨房，使用切割机时将左手切伤。因不是患者本人前来办理，审核人员便立即拨通患者本人电话与其核实受伤原因，患者陈述是在朋友家中帮朋友装修家具时受伤的。因患者本人和林某所填写的意外伤害登记表不一致，且患者本人所说的受伤情况属于有第三方责任人，按政策规定，不符合医保报销，审核人员当即告知其欺诈骗保的相应后果，拒绝为其办理医保登记。

（三）现场审核有疑问但坚持无第三方责任人的患者

此类外伤患者通常表现为受伤的身体部位比较蹊跷、所述受伤原因明显不属于医保报销范围等[3]。如有的外伤患者意外伤害登记表上填写的是“上楼梯踩滑摔倒”，但该患者病历中的诊断却是“左手食指指骨骨折”；所填外伤原因为“路过一个施工场地踩到那里的石头子跌倒摔下坎子”，疑问较大。诸如此类的外伤患者，经详细询问其受伤经过回答得比较含糊或是坚定地说与其他人无关系，审核处工作人员便会与该患者所属区县负责外伤稽核的医保局工作人员联系并说明该外伤患者的情况，待医保局负责人核查后回复再告知病人此次受伤是否属于医保报销范围。

案例：患者吴某，意外伤害登记表中填写的外伤原因为：凌晨一点半出门散步后回家路上因道路黑暗，从路边踩滑摔下。虽与病历系统中一致，但根据病历记录该患者受伤情况严重，全身多处骨折，头部外伤严重，且考虑其受伤原因蹊跷，一般人不会凌晨一点了还在外散步，但经反复询问患者坚持自己就是散步后回家路上踩滑受伤的。审核人员便将该患者的情况上报医保局负责外伤稽核的工作人员，医保局工作人员稽核后回复该患者是在外被人打伤的。接到医保局回复后审核人员立即电话告知患者其外伤原因不符合医保报销，无法为其办理医保登记。

（四）现场审核无问题，但事后医保局稽核为骗保的患者

此种情况的外伤患者一般在就医以及医保审核登记到出院结算过程中都没有表现出任何的问题，但最终其受伤的原因经过与其实际的受伤情况可能是完全不符合的[4]。这类患者在填写意外伤害登记表时，其“编造”的受伤经过是说得过去的，一般可以让人认为是正常的可理解的受伤原因。如果后期没有人举报或者被相关部门查出其是欺诈骗保，被报销走的那笔医保基金便无法追回了。

案例：患者孙某，在意外伤害登记表上填写的受伤原因为“本人与自己的好朋友在所住的小区楼下篮球场打篮球，在奔跑过程中崴到脚”且还特别写明了“不是打篮球比赛，无第三方责任人”。与病历系统中记录的外伤情况是完全一致的，审核人员询问患者受伤经过时也回答得十分流畅清晰，与所写外伤表内容完全一致，便给其办理了医保登记。但事后医保局负责稽核的同志通过核查后才发现该患者是在参加其单位组织的打篮球比赛过程中受伤的，且单位给孙某赔偿了住院期间的所有医药费用的。在患者已经骗取了医保基金的情况下，医保局将追回孙某骗取的医保基金。虽可追回，但中间也耗费了极大的人力、物力、财力，造成不必要的资源浪费。若设有科学合理的事中稽核统一处理，或将极大地控制因外伤导致的医保基金亏损，资源利用最大化。

三、讨论

如图1所示，外伤患者总数为3399人，其中属于合理报销的患者为3360人，拟骗保患者为39人。拟骗保患者指在外伤审核过程中发现该患者填写和叙述的外伤原因经过疑似虚假或编造，经医保审核人员与医生、医保局稽核组同志等多方核实后确定其外伤原因不属于医保报销范围的患者。外伤患者数量最多的区县高达840人/年，拟骗保人数最多的区县为15人。因不同区县的人数基数以及患者职业等情况各有差异，可分别采取不同的较为灵活的审核办法，进一步甄别哪些外伤患者具有骗保倾向，杜绝因外伤引起的骗保行为。

图1 四川省泸州市各区县外伤患者合理报销与拟骗保患者人数

根据调查显示，在住院期间医保审核过程中发现有骗保倾向被医保审核处工作人员及时制止骗保行为发生的外伤患者为39人，外伤患者已将医保基金报销到手后由医保局核查出为欺诈骗保的外伤患者有2人。据此不难看出，通过医院医保审核处工作人员对外伤患者的审核，能及时在事中制止大部分拟骗保的外伤患者，有效控制减少骗保行为的发生，将骗保行为“扼杀”在摇篮中，维护了医保基金的安全运行。但我们看到，还是会有极少数外伤患者怀着蓄意骗保的心思，将整个外伤原因和过程“编排”得让人毫无察觉，工作人员无法认定其就是骗保的外伤患者，最终在出院结算时“成功”报销了不该其所得的医保基金。为此，医保局设有举报机制和稽核调查，蓄意骗保的外伤患者虽在出院结算时报销了医保基金，事后一旦有人举报或是医保局稽核部门调查核实其骗保行为，则会追回其骗取的医保基金并根据情节严重情况给予相应处罚。但另一方面，由此也会带来相应的经济损失、时间成本、人力消耗等，加之难免还会有个别“漏网之鱼”，未能稽核出骗保患者。外伤患者引起的医保基金亏损问题还应当重视，为杜绝因外伤发生的套取医保基金行为，可由专职的第三方来调查稽核外伤患者，并完善相应的政策和制度，探究如何依托医保智能审核实行对外伤患者住院情况的系统监管，以便更好地维护医保基金的安全运行。

经访问泸州市医疗保障局官网，通过在“医保信箱”咨询获知，由于人力不足，市医保局未做专门的外伤患者骗保情况统计，因此无法得知确切的数据。在官网上可查询到部分关于外伤患者骗保的情况，如泸县：审核不属于基本医疗支付外伤10人次，涉及报账金额32508.02元。泸州市：截至2019年5月，1名隐瞒车祸伤报销医保基金的参保人，主动退回应当由第三人负担的医保基金7000元。

四、结语

为不浪费国家人力、财力、物力资源，对于在住院过程中抱着“试一试”心态的外伤患者，在医保局核查其所述外伤原因与实际不符，确为蓄意骗保的，应设立相应的惩戒措施。以扼杀欺诈骗保心理。若每一个不属于医保报销范畴的患者都如此试探，一来会极大地浪费国家资源，尤其是在外地受伤的患者，不仅调查难度大，最终追回来的骗保基金或将不够支付外出稽核人员的车旅食宿劳务费，同时可能出现不可预知的意外伤害。二来人们缺乏畏惧心，抱着试一试的心态随便写一个看似“合理”的受伤原因去试探，助长了人们骗保的行为。完善外伤患者的事中稽核制度，对于减少医保基金浪费，管控外伤患者的骗保行为有着重要意义。