急性心肌梗死再灌注治疗现状的单中心分析

胡丽英 陈凤英

102300 北京市门头沟区医院急诊科(胡丽英，原为内蒙古医科大学附属医院研究生)；010050 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院急诊科(陈凤英)

中国冠心病负担仍逐年加重，近二十年中西部城市医院的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)患者例数迅猛增长，治疗方案也发生了显著变化。现今，我国将急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的再灌注治疗重点主要集中在PCI上。“中国急性心肌梗死注册登记”项目总结了我国AMI患者的诊治流程、救治策略及方案，结果显示不同等级医院AMI患者的治疗及院内死亡率存在显著差异[1]，AMI的治疗仍待进一步改善。基于此，本研究通过分析就诊于内蒙古医科大学附属医院的AMI患者的再灌注治疗情况，分析影响该区域AMI再灌注治疗的影响因素，为临床治疗提供依据，以期改善救治策略和患者预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月1日至12月31日于内蒙古医科大学附属医院急诊科就诊和住院的782例AMI患者，包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)660例和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)122例。纳入标准：(1)符合AMI诊断标准[2]：心肌损伤标记物(肌钙蛋白T或I)升高或升高后降低，至少有1次超过正常上限，并伴有以下至少1项心肌缺血的证据：①心肌缺血临床症状；②心电图心肌缺血性改变或新发左束支传导阻滞；③影像学证据显示新的心肌活性丧失或节段性室壁运动异常；④造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞。(2)患者发病时间≤24 h。(3)病例资料完整。排除标准：(1)严重的肾功能障碍患者；(2)溶栓药物和碘剂过敏患者；(3)病例资料不完整患者。

1.2 研究方法

收集患者的一般资料、危险因素、病史、入院基本检查、发病季节、就医延迟、治疗方案、住院时间和预后等信息。

再灌注治疗包括：急诊直接PCI、溶栓成功后未PCI、溶栓失败后补救PCI及溶栓成功后择期PCI。

根据世界卫生组织最新年龄分组[3]：青年人(≤44岁)、中年人(45～59岁)、年轻老年人(60～74岁)、老年人(75～89岁)和长寿人(≥90岁)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 AMI患者的一般资料

本研究共入选782例AMI患者，其中男性609例，女性173例，男女比例为3.5：1；总体年龄21～91岁，平均(60.7±12.6)岁，其中青年87例(11.1%)，中年264例(33.8%)，年轻老年314例(40.2%)，老年115例(14.7%)和长寿2例(0.3%)。按年龄分组后，各组男性均多于女性，各年龄组男女分布有显著性差异(χ2=51.02，P<0.05)；随着年龄增长，除长寿组外女性患病比例逐渐增加，见表1。

2.2 发病季度与月份分布

在782例AMI患者中，第一季度发病最多，第三季度发病最少，1、2和3月是AMI的发病高峰期，见表2。

2.3 就医延迟情况

AMI发病后12～24 h就医的患者最多(228例)，6～12 h就医的最少(167例)。各时间段不同年龄组间就医情况比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；中年组各时间段就医比例无显著差异，而其他年龄组的就医比例均有显著性差异(均为P<0.05)，见表3。

2.4 治疗方案选择

2.4.1 各年龄组治疗方案选择情况 按患者选择的治疗方案分组：536例行再灌注治疗和246例行非再灌注治疗，其中再灌注治疗包括急诊直接PCI的429例和溶栓的107例。各年龄组的治疗方案选择差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 AMI患者的一般临床资料比较

表2 AMI患者的发病季度与月份分布情况

2.4.2 STEMI与NSTEMI患者治疗方案选择情况在660例STEMI患者中，480例(72.7%)选择再灌注治疗；在122例NSTEM患者中，56例(45.9%)选择再灌注治疗。STEMI和NSTEMI患者的治疗方案选择具有显著性差异(χ2=34.4，P<0.05)。

2.5 住院时间

非再灌注治疗组患者的平均住院时间为(8.5±3.7)d，再灌注治疗组为(9.1±3.1)d，两组比较差异有统计学意义(t=2.589，P<0.05)。患者的平均住院时间为(8.8±0.3)d，各年龄组平均住院时间差异有统计学意义(t=63.6，P<0.05)。

2.6 住院期间患者预后

非再灌注治疗组和再灌注治疗组的住院期间不良事件及并发症发生率比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，见表5。

表3 AMI患者的就诊时间情况[例(%)]

表4 各年龄组的治疗方案选择情况[例(%)]

3 讨论

内蒙古医科大学附属医院为内蒙古自治区三甲综合医院，是胸痛中心建设示范医院，可代表该区域AMI患者救治水平。

3.1 年龄与性别分析

782例AMI患者主要集中在45～74岁之间，且发病年龄最小为21岁，可见AMI已有年轻化趋势。各年龄组AMI患者中男性患者均多于女性，随年龄增长各组女性患者比例增加，女性患者发病年龄较男性稍晚。研究显示，雌激素是心血管系统的保护因子，绝经后女性雌激素水平明显下降，加速了冠状动脉硬化发展[5]。本研究中女性患者多于60岁后发病，60岁后绝大多数女性已绝经[6]，雌激素水平下降，发病率增高，与国外相关调查研究[7]一致，可见年龄与性别是AMI发病的重要危险因素。

3.2 发病季度与月份分析

本研究中AMI患者第一季度最多，第三季度最少，考虑心血管疾病多发生于寒冷与大风天气，该地区冬季寒冷、多风，且持续时间长，换季时大风尤其明显，1～5月冬春季交换时期是AMI高发期，6～9月为夏季，气温相对缓和，AMI发病率下降。

3.3 就医延迟分析

国内外相关研究均显示，AMI患者就医延迟主要是院前就医延迟，国内文献报道院前就医延迟中位时间为2.8～6.5 h[8]。本研究中，29.2%患者在发病后12～24 h就诊，49.5%患者于6 h内就诊，较全国平均就医延迟时间明显延长。该地区AMI患者就医延迟受多种因素影响，包括受教育程度、对疾病认知水平、家庭经济收入情况、发病严重程度、就医距离、交通工具、该地区气候及是否选择急救系统等。该地区地广人稀、部分地区交通欠发达、部分患者对该疾病认识有限。

3.4 治疗方案分析

各年龄组治疗方案选择具有显著性差异，中年组患者多选择急诊直接PCI(58.0%)，老年组患者选择非再灌注治疗比例最高(41.7%)，与患者年龄、严重程度、基础疾病、信任度、疾病认识水平及经济条件等有关。

本研究中，AMI患者再灌注治疗率和非再灌注治疗率分别为68.5%和 31.5%，原因如下：(1)部分患者有溶栓禁忌证；(2)患者及家属对溶栓及PCI治疗认识有限，不能接受治疗失败；(3)患者及家属对医生信任度不够；(4)因经济因素放弃再灌注治疗。

再灌注治疗AMI患者中，429例患者选择急诊PCI，107例患者选择溶栓，原因为：(1)边远地区交通欠发达，首诊医院不具备直接PCI条件；(2)首次医疗接触(FMC)至直接PCI时间>120 min；(3)因经济因素放弃急诊PCI治疗；(4)患者发病时间短，溶栓治疗血管再通，放弃进一步PCI治疗；(5)民族信仰因素。

3.5 住院时间分析

据GRACE报道，STEMI患者平均住院时间为11 d，本研究中非再灌注治疗及再灌注治疗患者平均住院时间分别为8.5 d和6.7 d，较前者时间短。再灌注治疗患者平均住院时间较非再灌注治疗短，反映了再灌注治疗患者恢复快。

本研究中，老年患者较中青年患者住院时间长，青年组患者平均住院时间最短(8.6 d)。青年患者基础疾病少，冠状动脉血管病变轻，机体恢复能力强，预后好，住院时间缩短。年轻老年组和老年组患者与中、青年组患者住院时间无显著差异，原因有：(1)老年患者经济能力有限，症状好转后即出院，缩短了住院时间；(2)部分年轻老年患者身体基础条件好；(3)部分老年患者对该疾病认识有限，自动出院或放弃治疗；(4)老年患者转院、死亡人数较多，住院时间短；(5)中、青年患者住院时间延长。

3.6 住院期间预后分析

再灌注治疗组患者住院期间不良事件及并发症发生率明显低于非再灌注治疗组，体现了再灌注治疗的有效性。

非再灌注治疗组死亡率为2.4%，较再灌注治疗组(0.6%)高，9例死亡病例中老年患者死亡率明显高于年轻患者。相关研究显示，AMI患者死亡率随年龄增长而增加，我国AMI患者40岁以后死亡率明显上升[9]。老年患者基础疾病多、冠状动脉病变重、机体应激能力差，治疗效果差，易诱发心原性休克、心室颤动、心力衰竭等严重并发症及不良事件。PCI大幅降低老年AMI病死率，改善AMI患者预后。

综上，内蒙古地区AMI患者有年轻化趋势，且就诊时间长于全国平均水平，这主要与该地区生活环境、认识水平有关，因此普及疾病知识、完善AMI急救系统、扩大AMI专业队伍是该地区后续改善AMI再灌注治疗现状的重要措施。

利益冲突：无