医疗纠纷诉讼中的举证责任问题研究

王芳

关键词医疗纠纷 诉讼 举证责任

随着时代不断发展，人们生活水平逐渐提升，促使人们对健康问题加强重视力度，增大医疗需求，推动医疗卫生事业全面发展，同时也对行业提出全新的要求。公民对权益保护的认知增强促使医疗纠纷通过诉讼解决数量增加，深入对其纠纷诉讼中的举证责任问题开展研究可以加强对该类案件的认知，妥善处理医疗纠纷，以促使医疗事业发展。

一、医疗纠纷诉讼中的举证责任概述

（一）医疗纠纷

医疗纠纷诉讼具有明显的特点，其当事人只能是医疗服务合同双方当事人，其身份具有明显的特殊性，呈现出特定性质。具有特定的诉讼请求，患者家属作为原告的案件，多数以人身损害赔偿为诉讼请求。而对于医疗机构作为原告的案件来说，其多数为要求患者或者家属缴纳医疗服务费用。在其诉讼审理过程中，整体难度较大，周期较长，影响案件的审理。

（二）医疗纠纷诉讼的举证责任

对于医疗纠纷诉讼来说，其重点在证据，通过证据来处理纠纷。举证责任制度是民事诉讼理论中一项重点制度，直接影响现阶段的发展，其作用不可轻视，通过深入的分析医疗纠纷诉讼的举证责任有助于深入探索医疗纠纷诉讼中的举证责任分配。

二、医疗纠纷诉讼中的举证责任的实践与发展

（一）医疗纠纷诉讼举证责任的分配

现阶段，我国的民事诉讼举证责任分配中遵循“谁主张，谁举证”原则，在《侵权责任法》实施前，法律规定医疗机构就不存在因果关系及不存在医疗行为过错承担举证责任，也就是大家所说的举责任倒置。2010年7月1日《侵权责任法》的颁布，完全改变了关于医疗损害责任纠纷案件举证责任倒置原则。侵权案件的构成要件有四项，侵权行为、损害结果、因果关系和过错，这四项一般需要原告进行举证证明。限于医疗纠纷诉讼自身的性质因素影响，患者不具有医学知识，对医疗行为与患者损害之间的因果关系证明难度比较大，因而最高人民法院针对实践中存在的这些问题于2017年12月14日实施了《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》，该法第四条规定患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。《侵权责任法》规定医疗损害责任纠纷案件一般情况下适用过错责任原则，只有在医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;伪造、篡改或者销毁病历资料这三种法定情况下中的任何一种情况时，法律可以直接适用过错推定原则。在发展过程中，我国《侵权责任法》对其举证倒置分配举证责任进行一定的变动，将原有的归责原则转换为过错原则，在医疗纠纷诉讼举证责任上呈现出谁主张、谁举证。

（二）医疗纠纷诉讼举证责任与医疗鉴定

医疗鉴定在医疗纠纷诉讼中存在明显的地位性，为法院的相关案件处理与事件判断做出巨大的贡献。现阶段，我国的法院医疗损害鉴定主要包括两种，一种为医疗事故技术鉴定，另一种为医疗损害司法鉴定。医疗诉讼案件中所涉及的案件事实上涉及较多的医学专业知识，在实践过程中需要专业的医疗鉴定，从法理的角度上分析，现阶段的医疗鉴定结论也可以作为一种证据，并且其证据效率较大。法官在利用证据审理案件并定案过程中需要综合对证据开展审查，同时对案件的事实做出判断，最终定案。同时，医疗纠纷诉讼举证责任对医疗鉴定产生的影响较大，如在《侵权责任法》中明确规定：对需要鉴定的事项具有举证责任的当事人，如果在法定的期限内无正当的理由并且不提出鉴定申请或者拒不提交相关材料，导致案件争议无法通过鉴定的需要，由其承担相关的法律后果。

（三）医疗纠纷诉讼举证责任倒置的实践争论

之前我国的《关于民事诉讼证据的若干规定》是2001年最高人民法院发布的司法解释，该法第四条规定第（八）款中明确：对医疗行为引起的侵权诉讼进行规定，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，受此因素的影响，逐渐确定了医疗纠纷诉讼的举证倒置。但随着《侵权责任法》的实施改变了这一原则。2020年5月1日实施的最高人民法院修改的《关于民事诉讼证据的若干规定》更是奠定了谁主张谁举证的原則。但由于患者精通医学知识较少，在接受医疗服务过程中常常处于被动接受状态，患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之问具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。同时，受医疗机构自身的性质因素影响，从最开始其自身就掌握相关的医疗资料，并控制其证据，若医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;伪造、篡改或者销毁病历资料这三种法定情况下中的任何一种情况时，法律可以直接适用过错推定原则。

三、医疗纠纷诉讼中的举证责任创新策略

（一）合理实行存在限制的举证责任倒置

相对来说，现阶段的举证过程中无论是谁主张、谁举证还是举证责任倒置的方式，其最终的目的都是合理的解决存在的医疗纠纷诉讼。但受医疗纠纷自身的性质因素影响，患者在举证过程中，由于医患双方信息不对称情况的影响，导致自身处于弱势位置，进而影响其实际的公平性，因此需要积极的开展创新，完善现阶段的模式，加快医疗纠纷诉讼举证责任的改革，并逐渐完善其制度，促使医疗机构与患者之间的利益关系合理，满足实际的需求。针对现阶段存在的诉讼举证难问题应及时合理的处理，充分发挥出举证责任倒置的优势，利用其改变现阶段的局面，保证在法律上的公平正义。对于举证责任倒置来说应避免全盘否定，但也不能将其作为一般的原则，需要根据实际情况对其进行条件限制，以保证其充分发挥出自身的优势功能，满足实际的需求。

（二）积极完善现有的鉴定体制

对医疗鉴定结论的审查进行规范，通常情况下医疗鉴定结论在医疗诉讼纠纷中以证据的形式出现，法官在审理过程中通常选择其作为参考，对程序性与实质性开展审查，根据现阶段的需求开展一系列的审查，保证后续的审查合理，按照相关的规定来处理，保证其鉴定结论可以在诉讼中使用，满足现阶段的发展需求。在该过程中，应明确其各项事件的注意事项，如判断医疗行为是否存在过失时，应深入分析现阶段医疗行为的规范与专业性，按照实际的标准开展测量，明确医疗水平。同时还应重点分析损害事实与医疗行为之间存在的关系，明确现阶段的法律产生的影响，对存在的损害事实分析，做好责任选择，提升鉴定质量。结合现阶段的鉴定体制来实现依法结合，对于医疗鉴定机构来说，一个是医学会，另一个是司法鉴定机构，通过专业的知识判断开展分析，制定完善的计划，因此在发展过程中应充分发挥出体制的优势，实现医法结合，保证医疗鉴定过程中呈现出科学性与合理性，提升鉴定质量。

（三）打造全新的代替性医疗纠纷解决机制

在发展过程中，应积极探索全新的发展模式，加快医疗纠纷审理模式，制定全新的发展计划，探索出合理的诉讼解决途径与非诉讼解决途径，满足现阶段的发展需求。例如，结合现阶段我国的基本国情可以建立一种符合国情多元化的医疗纠纷解决机制，如代替性纠纷解决机制在应用过程中可以充分的发挥出其优势，灵活利用其转向优势来解决纠纷，尤其是对于部分不适用选择诉讼方式解决的内容，应选择合理的方式处理，促使医疗纠纷解决呈现出多元化。不同的解决方式呈现出针对性，可以有效的减少纠纷时间，加强医疗纠纷的调解，满足现阶段的发展需求。建立第三方的调解机构，以第三方介入的优势来开展第三方调解程序，解决现阶段存在的问题。做好司法解释，对于各项制度建立来说，在发展过程中应不断的开展实践创出新，明确各项制度中存在的问题，解决问题，以解决存在的医疗纠纷问题。积极引进专业的综合性素质人才，建立完善的医疗纠纷审判庭，帮助法官审理相关的医疗纠纷诉讼案件，及时发现审理过程中存在的问题，保证案件审核周期长问题得到有效的解决，提升现阶段的案件审核效率。确定人自身受到的损害，针对现阶段的问题开展处理，参照相关的标准来开展划分，运用方法现有的举证责任倒置限制。例如法官在开展审理过程中，应分析不同情况下产生的影响，区分案件的性质，保证其合理性。与此同时，在发展过程中，当存在的和举证责任倒置不足时，还应根据实际情况建立相应的医疗损害责任赔偿制度，通过将其纳入到保险对象中，当发生医疗损害赔偿纠纷时应根据相关的制度条款利用相应的医疗损害保险金来解决其纠纷，充分发挥出其制度优势来避免医疗机构承担巨额的损失，有效的降低医患双方存在的正面冲突，将医疗纠纷扼杀的萌芽中，减少司法资源的浪费，减少精力的投入，打造优质和谐的医患关系，缓解医疗机构产生的诉讼压力，推动医疗事业全面发展。

四、结论

综上所述，在当前的时代背景下，医疗纠纷诉讼受自身的性质因素影响呈现出明显的专业性，并且其审理难度较大，周期较长，增大其审判实践的难度，因此在发展过程中应合理的创新，制定完善的制度，优化其举证责任分配方式，完善现有的法律法规，构建医疗和协环境，深入探索医疗纠纷的实质，制定统一的标准，以高效解决医疗纠纷。