健脾利湿益肾活血膏方治疗维持性血液透析患者营养不良临床观察*

姚木铭 杨达龙 李秋玲 吴燕梅

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016年7月—2018年6月龙岩市中医院血液透析患者60例。采用前瞻性调查方法，设计观察表，纳入符合标准的维持性血液透析患者进行观察研究。本课题拟定观察60例患者，但考虑存在脱落和剔除病例，将观察例数提高20%，即72例患者。参照贺石林等编《中医科研设计与统计学》(2003年6月第1版,湖南科技出版社)中的随机数字表法，依次分完每层的人数，使每组36例。脱落和排除的共12例，每组最终30例。

1.2 纳入标准①规律血液透析患者，每周透析2～3次，每次4 h。②检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，血清白蛋白<40 g/L，前白蛋白<300 mg/L，转铁蛋白<200 mg/L标志营养不良。

1.3 排除标准①未能控制的严重疾病，如肝脏疾病、肿瘤、血液系统疾病；②透析不合作者、精神疾病患者、妊娠或哺乳期妇女；③入选前1个月发生感染；④使用激素或免疫抑制剂；⑤观察疗程未结束由于其他原因退出，未按规定透析或用药，影响疗效或安全性判断者。

1.4 剔除标准已入组患者但符合以下之一者，应以剔除：①误诊、误纳；②无任何检测记录者；③由于使用某种禁用的药物，以致无法评价疗效。

1.5 退出(脱落)标准因以下原因未完成临床方案的入组患者应视为脱落:①患者自行退出(疗效太差、不良反应等)；②研究者令其退出(依从性差；严重不良事件)；③治疗疗程内死亡或失访者。

1.6 治疗方法2组患者均给予常规血透治疗，每周2～3次，每次4 h，血流速度200～250 ml/min，透析液流速500 ml/min。血管通路为动静脉瘘，抗凝方法：采用全身肝素化法，用低分子肝素(速碧林0.4 ml)，极少数有出血倾向患者改用无肝素透析。超滤量300～4500 ml/次。治疗期间，可根据患者临床状况调整透析处方。并根据患者具体情况给予饮食指导，补充必须氨基酸、蛋白等一般对症处理。治疗组在一般对症治疗及维持性血液透析的前提下，采用健脾利湿益肾活血法调配中药膏方，主要药物组成：桑螵蛸、覆盆子、鹿角胶、党参、枸杞子、茯苓、炒白术、山萸肉、炒山药、陈皮、山楂、生黄芪、桂枝、当归、牡丹皮、桃仁、赤芍、金樱子、芡实、茯神、远志、泽泻、生地黄、菟丝子等(“全成分”中药颗粒膏方，北京康仁堂药业有限公司配方颗粒剂，本院中药制剂室制作成膏，每块约6 g)，噙化或开水30～50 ml冲服，每日2次，以控制透析过程中液体量摄入，以6个月为一个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 生化指标包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血尿素等指标，根据Gotch公式计算蛋白分解率(PCR)=2.03△C+0.16(△Cmg/dl=透析前血BUN浓度-透析后血BUN浓度)。

1.7.2 主观全面营养评估根据患者饮食、症状、体征及功能检查结果等进行综合评估，具体分A、B、C级。其中A为营养正常，B为轻-中度营养不良，C为重度营养不良。该营养评定于患者接受血液透析时进行，包括询问患者(及家属)所需资料。

1.8 统计学方法运用统计学软件包括SPSS 20.0和Excel处理数据。计量资料采用(均数±标准差)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验。配对设计计数资料采用Wilcoxon 符号秩和检验，等级资料两样本比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白比较2组治疗前血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白比较无统计学差异(P>0.05)。治疗组、对照组治疗后3种指标均明显升高，组内治疗前后对比具有统计学差异(P<0.01)。经6个月治疗后，治疗组3种指标较对照组升高明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白的比较 (例，

2.2 2组患者治疗前后蛋白分解率比较2组治疗前蛋白分解率比较，无统计学差异(P>0.05)。2组治疗前后蛋白分解率对比具有统计学差异(P<0.01)。治疗后，治疗组蛋白分解率较对照组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后蛋白分解率比较(例，

2.3 2组患者治疗前后营养等级分布情况比较2组治疗前营养等级分布情况比较，无统计学差异(P>0.05)。2组治疗前后对比，营养良好例数增加，重度营养不良例数减少，具有统计学差异(P<0.01)。治疗后，治疗组较对照组营养良好例数增加明显，重度营养不良例数减少明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后营养等级分布情况比较 (%)

3 讨论

中医学虽无“慢性肾功能衰竭”的名词，但从古代文献中的“癃闭”“肾风”“关格”临床表现及发生发展来看，具有一定的相似性。聂莉芳教授依据古代文献，结合现代临床实际，认为慢性肾功能衰竭的中医病名以“关格”较为恰当，并且宗仲景之说，认为“关格”是一种以“脾肾衰败，气化无权，湿浊上泛，以下关上格”为特点的本虚标实的危重疾病，治疗上颇为棘手[1]。

慢性肾衰造成肾脏内分泌代谢功能严重受损，从而导致一系列症状及并发症[2-4]。现代医学引入维持性血液透析后，观察发现营养不良是影响维持性血透患者生活质量和生存率的重要因素，主要是蛋白质能量营养不良。不同国家和地区报道的研究表明，营养不良发生率在血透患者中为10%～70%。营养不良导致患者的免疫功能和体力活动能力下降，与各种感染和非感染并发症密切相关，在血透、腹透和肾脏移植患者中，都是死亡率升高的独立危险因素[5]。近代医家对维持性血液透析的辨证分型进行了大量工作，在各自辨证分型基础上，制定了相应的治则和基本方药，对提高维持性血液透析患者生存质量、延长透析间期或减少血透次数以及对原发病和并发症进行治疗。研究较多的有健脾补肾法、调理脾胃法、益气补肾法等，主要致力于提高患者细胞免疫调节能力和减少感染，改善患者血透并发症等[6-8]。

临床研究发现尽管慢性肾功能衰竭患者进入透析后，水湿、浊毒之邪可通过透析不断清除，临床症状会有改善，但气虚血瘀的根本病机仍然持续存在并发展，故气虚血瘀为慢性肾衰竭血透患者微炎症状态、营养不良的中医基本病因病机[9]。维持性血液透析患者病程日久，本虚标实，虚实夹杂，日久入络，瘀血内停，病机复杂。主责于脾肾功能衰败，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，主先天之精气。气虚日久，阳为之不足，肾阳衰败，脾土失于温煦，无力运化水谷精微，脾肾二脏衰惫，饮食不进，化源不足，必导致机体失于濡养。

本研究依据维持性血液透析患者营养不良主要病机，以整体观念为指导，运用健脾利湿益肾活血法，调配中药膏方治疗。测定对照组、治疗组患者治疗前后血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等水平，并做主观全面营养评估作为营养不良分级，比较2组治疗前后营养不良改善情况。结果表明2组血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白在维持透析后水平有所提高，主观全面营养评估分级好转；但治疗组在透析的同时运用健脾利湿益肾活血之中药膏方有更好疗效。膏滋之方，选药多众，善于补气养血，填精助阳，调养脏腑，充养机体。本方以六君汤、保元汤为底，健运脾土，中焦得运，乃治百病；参芪地黄汤、水陆二仙丹合补肾摄精之药具益气养阴，补肾固摄之效；桂枝茯苓丸合当归有活血消瘀，祛瘀生新之功。另方中覆盆子、菟丝子、山萸肉、鹿角胶等药味厚可养精益肾填髓；党参、黄芪、桂枝、炒白术、炒山药、陈皮、山楂等温中健脾益气；茯神、远志等养心安神定志。全方平补精、气、神三宝，使患者得以精聚、气养、神存，其病得缓。膏方为噙化或少量开水冲服，可以良好地控制液体量的摄入，有利于透析患者控制体质量，服用方便，体现中药治疗的“简、便、廉、验”，进一步发挥中医学的优势，为中西医结合治疗维持性血液透析患者的营养不良提供一个可行的思路，提高患者的透析质量和生活质量。