高血压脑出血患者不同时机手术对神经功能康复的影响

王 琦 丁 俊

1)平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000 2)商丘市第一人民医院，河南 商丘 476000

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血压患者常见的严重并发症之一，长期高血压状态下发生动脉粥样硬化、血管弹性下降、脑内小动脉形成动脉瘤，在血压剧烈升高时可导致脑血管破裂、出血，具有起病急骤、致残率和病死率高、预后差等特点[1]。脑出血后血肿块的占位效应及其释放的多种细胞毒性物质可导致脑组织继发性损伤，引起神经功能受损加重。尽管HICH的病死率已有所下降，但患者遗留认知功能障碍、肢体偏瘫、语言功能障碍等后遗症，严重影响患者的生存质量，也给家庭和社会医疗资源造成沉重的负担[2]。及时接受手术清除血肿有助于降低颅内压、改善脑组织血流灌注、减轻继发性脑损伤，进而减少后遗症、改善患者预后[3]。目前临床对于HICH的手术治疗已相当普及，标准骨窗开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿抽吸术、血肿穿刺引流术等多种术式均有所应用，可有效清除血肿块，缓解脑组织受压和缺氧状态，其中血肿穿刺引流术具有更大的微创优势，在临床工作中比较常用[4]。目前临床上对颅内血肿清除术手术时机的选择并无统一意见，尚存在一定的争议[5]。有研究认为HICH发生后血肿块的占位效应可引起炎症因子、氧自由基等细胞毒性物质大量释放，进一步加重脑细胞结构和功能的损害，是引起脑出血后脑组织继发性损伤、神经功能缺损的重要原因之一，因此建议在脑出血发生后尽早接受手术治疗。早期手术可逆转血肿周围缺血半暗带濒死细胞的活性，减轻继发性脑损伤的严重程度，而过晚手术可能错过最佳手术时机，造成不可逆的神经损伤，进而导致神经功能缺损程度加重[6]。但也有研究认为脑出血发生后6 h内血肿块多不稳定，过早实施血肿穿刺引流手术可能导致原出血部位再次出血的风险增加，反而会加重病情，不利于患者的预后，甚至会增加死亡风险[7]。由于现有的临床研究结果并不一致，对临床的指导价值不大，因此本研究探讨了HICH患者选择脑出血后≤6 h、>6～24 h和>24 h 3个不同时机进行微创血肿穿刺术的临床效果，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017-01—2019-08在平顶山市第一人民医院治疗的HICH患者87例，纳入标准：(1)有明确高血压史，CT/MRI证实为自发性脑出血；(2)格拉斯哥昏迷(GCS)评分>5分；(3)发病时间≤72 h；(4)患者及家属知情同意。排除标准：(1)动脉瘤、动静脉畸形引起的脑出血；(2)合并严重心、肝、肾等脏器功能衰竭，有颅内及全身感染、血液系统疾病。根据发病至手术时间分为≤6 h组、>6～24 h组和>24 h组，各组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较Table 1 Comparison of general data of each group

1.2治疗及随访所有患者均行微创血肿穿刺术，术前接受颅脑CT检查定位血肿，以血肿中心作为靶点，以距离血肿中心最近处进针。局部麻醉后，经皮颅骨钻孔，注意将穿刺点避开皮层大动脉、重要功能区。置入穿刺针至血肿部位抽吸，使用无菌生理盐水冲洗、引流。注意控制引流速度，以缓慢降低颅内高压。冲洗液颜色变浅后，向血肿腔注入尿激酶2万U，夹闭引流管，2 h后开放引流。严密监测患者生命体征，保持引流管通畅，合理使用抗生素预防感染。

根据发病至手术时间将患者分为≤6 h组、>6～24 h组和>24 h组。术后随访6个月以上，观察各组再出血、病死率以及术后生存质量。

1.3评价标准(1)术后6个月生活质量采用WHO生存质量评估简表(WHOQOL-BRFF)[8]评估，该量表包括生理、心理、社会、环境4个领域共26个条目，分数越高，表示患者总体生存质量越好。(2)术后6个月采用日常生活能力(ADL)分级[9]评估患者预后，1级为无明显症状或体征、日常生活可完全自理；2级为部分神经功能障碍，大部分日常生活可自理；3级为患者可拄拐行走，部分生活需要他人帮助；4级为患者意识清醒，但基本卧床；5级为植物生存状态。

2 结果

2.1各组术后再出血等并发症比较≤6 h组肺部感染率明显低于>6～24 h组和>24 h组(P<0.05)；各组再出血、病死率、肾衰竭和应激性溃疡比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2各组ADL分级比较≤6 h组ADL分级明显优于>6～24 h组和>24 h组(Z=-2.597、-3.024，P<0.05)；>6～24 h组和>24 h组ADL分级比较差异无统计学意义(Z=-0.887，P<0.05)。见表3。

2.3各组WHOQOL-BREF评分比较≤6 h组WHOQOL-BREF评分明显高于>6～24 h组和>24 h组(t=6.211、8.064，P<0.05)；>6～24 h组WHOQOL-BREF评分明显高于和>24 h组(t=7.155，P<0.05)。见表4。

表2 2组术后再出血等并发症比较 [n(%)]Table 2 Comparison of postoperative rebleeding and other complications between the two groups [n(%)]

表3 各组ADL分级比较 [n(%)]Table 3 Comparison of ADL grades in each group [n(%)]

表4 各组WHOQOL-BREF评分比较

3 讨论

HICH是临床常见的脑血管疾病，也是高血压患者最严重的并发症之一，致残率和致死率极高[10]。脑出血发病早期患者可出现突然头痛、眩晕、呕吐、失语、肢体活动功能障碍、意识障碍等症状，随着病程进展，脑出血后形成的血肿可压迫周围脑组织，导致该区域脑血流下降，脑组织发生缺血、缺氧性损伤[11]。在HICH发生后数分钟至数小时内血肿块形成，血肿的占位效应还可导致脑组织出现海绵样变性、坏死，并引起颅内压升高，甚至形成脑疝，最终导致患者死亡[12]。有调查发现，脑出血急性期的病死率高达30%～40%，尽管近年来医疗技术的发展使HICH患者的病死率有所下降，但存活患者常由于神经功能缺损而出现一侧肢体偏瘫、语言功能、吞咽功能及认知功能下降，严重影响患者的生存质量[13]。

手术是目前公认的治疗HICH的治疗方法，可有效清除脑内血肿块，促进局部血流供应恢复，以减轻脑组织缺血、缺氧性损伤，并有助于降低颅内压，防止脑疝形成，进而改善患者的预后[14]。但临床医师对于手术时机的选择尚存在一定的争议。有研究认为，脑出血发生后6 h内是最佳的治疗时间窗，早期手术可迅速解除脑组织受压状态，恢复脑组织血流灌注、逆转血肿周围缺血半暗带濒死细胞的活性，减轻继发性脑损伤的严重程度，而过晚手术可错过最佳的手术时机，造成不可逆的神经损伤，进而导致神经功能缺损程度加重[15-16]。因此，建议HICH患者尽早接受手术治疗。但也有学者认为，脑出血发生后早期血肿块多不稳定，过早手术使颅内压迅速下降，可能增加再出血风险而加重病情，不利于患者的预后[17-18]。

由于临床研究结果并不一致，对临床工作的指导价值有限。本研究根据手术时机将研究对象分为≤6 h组、>6～24 h组和>24 h组，观察各组再出血、病死率，发现3组再出血、病死率差异无统计学意义，提示手术时机对再出血、病死率无明显影响，早期手术并未增加再出血风险。这一结果与部分临床研究结论并不一致[19]。有研究发现，脑出血发生后可引起肺部感染、肾损伤等并发症，可能与HICH患者意识障碍、呕吐、应激性反应等有关，肺部感染、电解质紊乱是并发消化道出血的危险因素[20-11]。本研究中≤6 h组肺部感染率明显低于>6～24 h组和>24 h组；各组肾衰竭和应激性溃疡发生率比较差异无统计学意义，提示在发病≤6 h接受微创血肿清除术治疗有助于降低肺部感染风险。这可能与早期手术可逆转血肿周围缺血半暗带濒死细胞的活性，减轻继发性脑损伤的严重程度，使患者的意识障碍得到更快改善，由此引起的呕吐、误吸减少，进而使肺部感染风险下降[22-23]。但手术时机对肾衰竭和应激性溃疡风险无明显影响，这是由于现有的医疗技术水平下重视围术期综合治疗，积极预防缺氧所致的肾损伤及应激状态下的消化性溃疡，因此3组肾衰竭和应激性溃疡等并发症风险相仿。

本研究通过长期随访发现，≤6 h组日常生活能力分级明显优于>6～24 h组和>24 h组，>6～24 h组和>24 h组日常生活能力分级比较差异无统计学意义；≤6 h组WHOQOL-BRFF评分明显高于>6～24 h组和>24 h组，>6～24 h组WHOQOL-BREF评分明显高于>24 h组，提示在发病≤6 h接受微创血肿清除术治疗有助于减轻患者的神经功能缺损程度，改善日常生活活动能力，进而改善其生存质量。这是由于早期血肿清除后可迅速解除血肿的占位效应，恢复缺氧脑组织的血流灌注，进而减少继发性脑损伤，使其神经功能得到更好的保护，术后肢体偏瘫、语言障碍等后遗症状较轻微，因此，患者的生存质量改善更好[24-25]。

HICH是临床常见危急重症，手术是其常用的治疗方法，但临床对于手术时机的选择尚存在争议。本研究发现，≤6 h时手术可降低肺部感染风险，有助于患者神经功能恢复和生活质量的提高，且不会增加再出血、死亡风险。因此，HICH患者早期(尤其发病至手术时间≤6 h)手术治疗有助于神经功能的恢复和生活质量的提高。