航空旅行诱发脑空气栓塞1例报道

丛衡日，丁则昱，闫婧，杜万良

1 病例介绍

患者男性，63岁，主因“被发现意识不清4小时”于2020年5月20日就诊于首都医科大学附属北京天坛医院神经内科急诊。患者入院前7 h独自乘坐飞机，登机时正常。4 h前（下飞机前）被发现意识不清，具体发病时间及情况不详。当时无肢体抽搐、二便失禁。下机后被送至附近医院，头颅CT检查未见出血。为求进一步诊治转来我院。

既往史：矽肺病史13年余。否认高血压及糖尿病史，否认毒物接触史，否认过敏史。

入院查体：体温36.5 ℃，血压132/88 mm Hg（1 mm Hg=133.32 Pa），心率90次/分，律齐，血氧饱和度95%，呼吸22次/分，消瘦，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。神经系统查体：昏迷，双侧瞳孔直径4 mm，对光反应迟钝，压眶刺激无反应，双侧跖反射消失，颈无抵抗。GCS评分3分，NIHSS评分40分。

图1 胸部CT影像

辅助检查：血常规：白细胞16.28×109/L，中性粒细胞15.08×109/L，中性粒细胞比例92.6%，红细胞4.19×109/L，血红蛋白125 g/L。血液生化检查：葡萄糖7.76 mmol/L，肌酸激酶369.63 U/L。尿常规、凝血常规、肌红蛋白、心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶及B型钠尿肽大致正常。毒物筛查阴性。心电图：窦性心率，正常心电图。

胸部CT（2020-05-20）：两侧肺大疱、肺气肿；左上肺大疱合并感染？右上肺混杂密度团块，两肺弥漫性分布微小结节，纵隔内多发淋巴结部分肿大，心包少许积液（图1）。

头颅CT（2020-05-20）：脑实质内多发结节状极低密度影，老年性脑改变（图2）。

头颅MRI（2020-05-20）：双侧额顶叶、右侧颞枕叶、右侧丘脑、胼胝体压部、左侧脑室后部室旁多发急性/亚急性期缺血梗死灶；脑内多发SWI低信号；脑内多发腔隙灶及缺血性脑白质病变；老年性脑改变（图3）。

诊断：

急性缺血性卒中

双侧颈内动脉系统及椎基底动脉

系统气体栓塞

患者入院后给予积极抢救及维持生命体征等对症支持治疗，于入院后第二日意识障碍加重为深昏迷，生命体征不平稳，家属商议后放弃抢救，自动离院。

图2 头颅CT影像

2 讨论

根据本例患者临床表现、既往史、肺部影像（图1），分析该患者脑空气栓塞的空气栓子来源极有可能源自肺大疱自发破裂。临床中肺大疱破裂原因有很多。各种原因导致的肺泡内外压力差过大时均可能造成肺泡破裂，肺组织损伤，尤其是在既往有肺部基础疾病，如肺大疱患者此时发生肺泡破裂的风险更高。飞机起飞降落时机舱内的压力是逐渐变化的，随着海拔的升高，空气越来越稀薄，机舱外压力逐渐降低，飞机内外会形成压力差，压差过大会对飞机造成损害，因此飞机起飞和降落时机舱内的压力也会相应调整，避免机舱内外压力差过大。然而机体所处外界环境压力降低过程中的突发喉肌痉挛、用力咳嗽、屏气等不当动作可能会引起人体肺泡内外压力差过高，当高于肺泡承受上限时则可能发生肺泡破裂。肺泡破裂后，随着正常呼吸，肺泡内压力逐渐回降至与外界平衡时，气体从破损的肺组织中进入肺静脉，形成气体栓子。此时由于人体处于坐位，空气的密度较血液低，空气栓子随血液流动上升至颅内引起脑空气栓塞的概率较其他组织脏器更大。既往也有类似病例报道[1]。

图3 头颅MRI影像

空气作为栓子进入血液的途径有多种。可以直接进入动脉或先行进入静脉，静脉的空气栓子再通过心内分流（如卵圆孔未闭或房间隔缺损）或肺内分流（如肺动静脉畸形或肺动静脉瘘）进入动脉系统[2]。医源性空气栓塞可由多种检查治疗操作导致，包括心脏、肺脏、肝脏等多种手术，介入手术，静脉置管，高压氧治疗，内镜治疗，心肺复苏，血液透析，机械通气等[3-5]。非医源性空气栓塞可见于各类减压综合征（如深海潜水员）、持续性咳嗽等[6]。脑空气栓塞的病理机制可能为空气栓子通过阻塞动脉导致缺血性梗死，或通过直接内皮损伤导致炎症介质释放，激活补体级联反应和原位血栓形成，从而加剧缺血[7-8]。

脑空气栓塞，根据空气栓子的数量和大小不同，临床症状的严重程度也不一。从头晕、头痛，到局灶神经功能缺损，再到癫痫、意识障碍，严重时危及患者生命的情况均有发生。根据脑空气栓塞部位的不同，神经功能缺损表现也各异。自发性脑空气栓塞多引起较广泛的中枢神经系统症状，如本例患者以意识障碍起病，入院时已昏迷。患者影像显示前循环病灶多于后循环（图2、图3），这与既往报道一致，可能与脑供血动脉的分支、形态有关[9]。

本例患者的影像学表现有助于拓宽疾病诊断思路。通常磁共振SWI低信号提示出血、血栓、静脉、钙化。本病例的SWI上空气栓子同样显示低信号，与CT所显示病灶部位相符合。但SWI上显示的低信号的大小、数目要明显多于CT所见，提示对于怀疑脑部气体栓塞的患者，磁共振SWI序列是一种更加敏感的显示方法。

脑空气栓塞的治疗包括针对病因治疗及对症支持治疗。病因治疗为确定空气进入的来源并阻断。本患者肺大疱多发，难以明确空气的具体来源。高压氧治疗为脑空气栓塞的一线治疗，高压氧环境中可减少脑组织缺血缺氧，加速气泡变小吸收。空气中的主要成分为氮，而氧在血液中的溶解性是氮的34倍，所以建议100%补氧，血液中的氧饱和有助于置换空气栓子中的氮，高压氧提供了较高的压力，能进一步增加血液中的氧含量[7]。但本例患者肺大疱为高压氧治疗的相对禁忌证，且生命体征不平稳，无法完成高压氧治疗。因此多种因素导致患者预后差。

本例患者为临床上病因罕见的卒中病例，在急诊接诊意识障碍起病的卒中患者时应注意鉴别诊断。尤其是对既往无高血压、糖尿病等脑血管相关危险因素的患者应注意寻找少见病因，有减压环境经历者应考虑脑空气栓塞可能。头颅CT、磁共振SWI序列均可显示空气栓塞。