奥马哈问题分类系统在脊柱感染围术期病人护理问题量化分析中的应用

李嘉仪,叶 俏，邢延飞，张爱莲

脊柱感染是指特定病原微生物引起的椎体、椎间盘及椎体周围软组织的感染，此病常发病隐匿，病程较长，严重者会导致神经功能受损、脊柱畸形、瘫痪、甚至死亡等严重后果[1]。脊柱感染的高风险因素包括糖尿病、肝硬化、肿瘤性疾病、终末期肾病、静脉药瘾及其他免疫抑制状态[2]，病人大多营养及身体状态较差，围术期病人存在内外科同时治疗的多种问题，护理难度和风险较大，目前对于脊柱感染护理问题的研究较少，供临床参考资料较少。奥马哈系统是美国护士协会认可的12种护理标准化语言之一，内容包括问题分类系统、干预系统和评价系统，被应用于不同的医疗护理机构[3]。本研究拟运用奥马哈问题分类系统[4]，回顾性分析脊柱感染手术病人的病历资料，量化分析脊柱感染病人术前和术后存在的主要护理问题，为临床护理提供依据，促进脊柱感染病人的护理质量，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某三级甲等医院脊柱骨病科2017年6月—2018年12月因原发性脊柱感染入院并经手术治疗的病人42例为研究对象，其中男17例，女25例；年龄38～74(56.0±7.7)岁；婚姻状况：有配偶35例，无配偶7例；文化程度：本科及以上3例，高中或中专11例，初中15例，小学及以下13例；合并疾病：无13例，1种14例，2种10例，3种以上5例。感染类型：特异性感染20例，非特异性感染22例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

奥马哈问题分类系统[4]是奥马哈系统3个部分之一，包含4个层面，第1层面是问题所属领域，包括环境、社会心理、生理和健康相关行为4个领域。第2层面是每个领域存在的问题，共42个问题，本研究中排除孕妇与产后慢性病病人相关的5个问题，对其中37个护理问题进行临床应用[5]。第3层面是两种问题修饰语，一个问题是个人的、家庭的或是社区的，另一个问题是对健康促进的、潜在的或是现存的。第4层面是问题表现的症状和体征。

1.2.2 分析方法

本研究属于回顾性研究分析，首先采用内容分析法分析所选符合条件的病历资料，提取病历资料中描述病人症状/体征的语言，然后采用交叉比照法分析奥马哈问题分类系统条目与所选脊柱感染病人病历资料中描述病人症状/体征的语言两者之间的概念吻合程度[6-7]。两者之间的吻合程度分为三个级别，一是不吻合，奥马哈问题分类系统的条目与脊柱感染病人病历资料描述的概念完全不同，脊柱感染病人的资料需要添加到其他栏中；二是部分吻合，表示脊柱感染病人病历资料描述的症状/体征能在奥马哈问题分类系统中找到对应的概念，但是只是其中一部分，如脊柱感染病人病历中记录有自理能力缺陷、卧床休息，对应于奥马哈问题分类系统的身体活动问题中与年龄/身体状况不相适应运动量和运动类型，而自理能力缺陷、卧床休息只是其中的一部分，属于部分吻合。三是完全吻合，奥马哈问题分类系统与脊柱感染病人病历记录资料完全一致，如脊柱感染病人病历中伤口疼痛、腰部疼痛与奥马哈问题分类系统疼痛问题的主诉疼痛/不适完全一致，认为完全吻合。在进行研究前，随机抽取5份脊柱感染病人的病历资料，由笔者及另1名熟悉奥马哈系统的研究者分别进行分析，对研究结果进行一致性评估，结果显示Kappa系数为0.82，说明评判一致性较好。1个月后再次复评，前后两次分析结果一致性均大于0.85，说明内容分析的结果可信度高。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，用构成比和描述性统计分析病人的基本资料，用频数和百分比描述病人存在的护理问题,用χ2检验分析手术前后存在的护理问题。

2 结果

脊柱感染病人住院期间手术前存在的护理问题共208个，其中环境领域5个，社会心理领域21个，生理领域144个，健康相关行为领域38个。手术后存在护理问题共337个，其中环境领域8个、社会心理领域31个、生理领域208个、健康相关行为领域90个。手术前后发生率有显著性差异的护理问题有疼痛、呼吸、排便、皮肤、循环、自我照顾和营养。详见表1。

表1 脊柱感染病人住院期间手术前后护理问题发生情况比较(n=42) 单位：个(%)

3 讨论

3.1 脊柱感染病人围术期存在的护理问题

3.1.1 环境领域

环境领域最常见的护理问题是收入，术前发生率11.90%，术后19.05%，差异无统计学意义。主要表现是收入低，支付疾病治疗及康复所需费用存在问题。脊柱感染好发于50～60岁成年男性及免疫抑制类人群，脊柱感染手术病人大多病程较长，术后还需用药及康复治疗，是产生收入问题的主要原因[1]。医护人员应关注病人的收入问题，向其讲解所能获得的医疗资源及医疗费用报销流程，同时可通过召开家庭会议或通过互联网方式协助病人取得家庭和社会的支持。

3.1.2 社会心理领域

社会心理领域排名前2位的护理问题是精神健康和社交。①精神健康：脊柱感染疾病临床特征缺乏特异性，发病初期症状较为隐匿，容易被忽视，自发病至治愈和临床症状完全改善时间较长，脊柱结核作为发病率较高的感染类型，从发生到出现临床症状平均需 11.2 个月，化脓性脊柱炎则约 6.4 个月[8],长病程的折磨造成病人不同程度的精神健康症状，术前发生率为28.57%，术后为35.71%，主要表现为焦虑和忧郁的症状，医护人员除关注病人最常见的疾病本身症状外，需加强对病人精神心理症状的评估和处理，分析其产生的原因，通过心理疏导、疾病知识宣教促进病人全身心的康复。②社交：脊柱感染病人围术期还存在社交问题，术前11.67%，术后26.19%，脊柱感染病人常伴有颈背部疼痛，特别是手术后需要卧床和休养的时间较长，影响病人外出参加社交活动，医护人员应评估病人不同阶段的社交需求，手术前取得病人家属和亲友的支持，加强与病人的交流和陪伴，术后疾病康复期建立循序渐进的活动方案，指导进行功能锻炼和支具的佩戴使用，协助尽早下床和户外活动，逐步解决病人社交活动的问题。

3.1.3 生理领域

脊柱感染围术期病人发生率超过30%的生理问题有神经-肌肉-骨骼功能、传染/感染、疼痛、呼吸、排便。①神经-肌肉-骨骼功能：问题发生率100.00%。脊柱化脓性感染最常见的部位是腰椎，其次是胸椎、颈椎及骶椎，而成人脊柱结核性感染最常见于腰椎，其次为胸椎，脊柱椎体的受累直接影响病人的肢体功能活动能力，主要表现为活动受限、活动时伴有疼痛，肌力下降等症状。医护人员应加强对病人肌力的动态评估，掌握其神经受压的进展，肌力减退的病人要做好生活护理，协助日常生活，做好肢体功能锻炼，按需协助其轴线翻身，康复期指导其侧卧侧起，减少对脊柱的刺激和影响。②传染/感染：问题发生率100.00%。脊柱感染是指特定病原微生物引起的椎体、椎间盘及椎体周围软组织的感染[1]，本研究的研究对象为脊柱感染围术期病人，感染是引起病人其他护理问题的根本原因。护理人员应关注病人的血常规、血细胞沉降率、C 反应蛋白等实验室指标的动态变化了解感染的控制程度，同时关注X 线、核磁共振(MRI)、CT等影像学检查结果了解脊柱的受累范围；通过医护一体化查房加强医护沟通，掌握病人的治疗方案，包括抗生素的使用和手术方式的选择，做好针对性的护理，协助完成消除感染、重建和维持脊柱结构和功能的目的。③疼痛：手术前问题发生率为73.81%，手术后为100.00%，差异有统计学意义。脊柱感染在疾病发展阶段，背部和颈肩部疼痛是最常见的主诉，由于手术应激，术后此问题的发生率增加至100.00%。及时有效的镇痛可以减轻对病人身心造成的一系列不良影响，促进病人疾病康复。护士应根据病人个体情况选择合适的评估工具，落实疼痛的评估频率、方法及问询方式，包括疼痛的时间、部位、评分、持续时间、疼痛对睡眠影响情况等方面，规范准确的评估才能对医疗组提供第一手的疼痛评估资料[9]；完善对病人和家属疼痛的教育，了解病人对疼痛、镇痛措施、疼痛需求的情况，向病人讲解镇痛的新观念、镇痛药物的作用及不良反应，消除病人的疑虑和担忧；根据病人不同疼痛程度给予相应的干预措施，建立良好护患关系，以同情、安慰和鼓励的态度支持病人，避免引起疼痛加重的因素，给予病人音乐疗法、分散注意力、物理治疗等方法减轻疼痛，对采用药物治疗的病人，及时评估疼痛的控制程度，关注疼痛的治疗方案、剂量、途径及用药，达到最佳的镇痛效果。④呼吸：问题发生率手术前为28.57%，术后为69.05%，差异有统计学意义。脊柱感染病人呼吸问题的主要原因：可能是病人疾病影响，长时间卧床导致；可能是研究对象部分是脊柱结核病人，与其原发病灶的影响有关；可能与病人手术麻醉插管原因有关。护士应评估病人卧床时间、基础疾病状况、年龄等产生呼吸问题的高危因素，嘱其注意休息、戒烟以及避免熬夜、受凉和过度疲劳等；术前即给予指导病人呼吸锻炼的方法，如缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球等减少术后呼吸问题的发生率；术后根据病人病情和口腔清洁情况给予必要的口腔护理，对有咳嗽、咳痰的病人评估痰液的颜色、性质、量、气味等，遵医嘱给予相应处理。保持病房环境清洁，做好手卫生，控制医源性感染的发生[10]。⑤排便：手术前发生率为23.81%，术后为54.76%，差异有统计学意义。研究显示骨科手术病人受多种因素影响，极易发生腹胀和便秘，由于疾病的影响，病人焦虑、抑郁的心理变化易造成病人胃肠蠕动减弱，营养吸收受到抑制，导致便秘[11]；脊柱感染术后病人一般要求绝对卧床，病人因体位改变不能适应床上排便，部分病人担心床上排便会弄脏床单，和别人共处一室担心床上排便对其他病友影响等因素也是造成病人便秘的原因之一；长期卧床、麻醉反应、疼痛刺激、饮食结构的改变等因素，也会导致病人肠蠕动减慢、胃肠道淤血、食欲减退等，导致病人排便困难。护士在术前应对病人进行饮食指导、术前床上排便方式的训练等方面进行宣教，术后指导病人尽快恢复进食、进水，鼓励病人尽早活动，病情允许时可进行全身锻炼，如扩胸、深呼吸、用力咳嗽等，还可行腹部按摩、腹式呼吸和缩肛运动等加快病人胃肠道的恢复以减少便秘的发生。

3.1.4 健康相关行为领域

脊柱感染围术期病人发生率超过30%的护理问题有自我照顾、睡眠和休息形态、营养。①自我照顾：手术前发生率为33.33%，术后为100.00%，差异有统计学意义。此问题的发生与病人神经-肌肉-骨骼功能问题的发生密切相关，病人由于活动能力降低，自理能力受限，需要他人协助完成日常生活，护士应动态评估病人自理活动能力，给予必要的协助，减少跌倒等安全事件的发生，并通过功能锻炼不断提升病人自我照顾的能力，增强疾病康复的信心。②睡眠和休息形态：手术前发生率为28.57%，术后为45.24%。主要表现为入睡困难、觉醒次数增加等。护理人员应关注病人的睡眠问题，通过健康教育讲解疾病康复知识减少其对疾病的担忧和焦虑，协助病人体位和环境舒适促进病人睡眠，白天加强功能锻炼，帮助病人建立良好的睡眠习惯等促进病人睡眠问题的改善。③营养：手术前发生率为16.67%，术后为40.48%，差异有统计学意义。脊柱感染病人围术期营养储备不足，手术应激反应造成病人代谢和内环境稳态的改变，形成高分解代谢状态，部分结核感染病人大多消瘦、贫血，也会造成病人营养不足，影响病人术后功能康复。护理人员应加强对脊柱感染病人营养的筛查和评估，除关注病人蛋白指标外，还需关注病人进食情况、近期体重变化等指标，运用快速康复理念指导病人术前和术后禁食时间，减少手术对病人营养状况的影响，对营养状况较差的病人可给予肠内营养制剂、微生物制剂等补充营养，促进疾病康复。

3.2 奥马哈系统在量化分析脊柱感染病人围术期护理问题的应用意义

奥马哈系统作为被认可的护理标准化语言之一，近年来在国内被广泛地应用于病人的慢病管理、临床护理路径的制定、社区护理中[5-6,12]。脊柱感染病人病程较长，在骨科病房中病人并不集中，病人除存在有脊柱手术病人的专科问题外，还存在有感染带来的一系列问题，临床护理问题具有复杂性和多样性的特点，护理有一定的难度。本研究以奥马哈问题分类系统为研究框架，借助内容分析法和交叉比照法回顾性分析，量化出脊柱感染病人围术期存在的护理问题，42例脊柱感染围术期病人共存在护理问题545个，人均护理问题13个，说明奥马哈问题分类系统能较好地量化出脊柱感染病人存在的护理问题，并通过不同系统、不同问题类别以量化分析统计，反映出病人出现护理问题的频率高低，给临床护理重点评估提供了依据，并可结合脊柱感染病人存在的护理问题，进一步制定出护理干预措施和临床护理路径，简化护理程序，将科学的护理工作方法融入临床实践中，值得在临床上进一步推广应用。