“1+1+1”家庭医生签约模式对血液透析病人营养状况和透析充分性的影响

夏梦霜，陈 静，徐甜甜

终末期肾病是肾衰竭发展的最后阶段[1]。病人肾脏完全失去功能，无法将体内的废物和多余的水分排出，导致代谢废物无处可去，在体内蓄积[2]，带来一系列临床症状，据相关研究报道，现全球范围内接受终末期肾病治疗的病人正逐年上升[3]。病人需要透析或肾移植来代替肾脏进行工作[4]。血液透析需要每周进行2次或3次，每次3～5 h。时常有病人由于不方便每周几次往返医院、畏惧穿刺和血液透析不良反应和无法承担经济负担等原因未能按时透析[5]，透析依从性较差导致透析不充分，身体机能变差，严重影响终末期肾病病人的生活质量和存活时长。自上海的“1+1+1”家庭医生签约模式试用以来，备受关注并广受推崇[6]。本研究通过对上海市宝山区友谊路街道社区卫生服务中心管理的42例血液透析病人中愿意签约的22例实施“1+1+1”家庭医生签约模式，分析签约干预对病人营养状况和透析充分性的效果，旨在为血液透析病人探索更为完善有效的管理方法。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年2月上海市宝山区友谊路街道社区卫生服务中心接受管理的42例长期接受血液透析治疗的病人作为研究对象。其中男27例，女15例；年龄21～82(51.2±4.1)岁；病程6～83(31±4.2)个月；原发病慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病11例，慢性肾盂肾炎6例，高血压肾损害6例，多囊肾2例。纳入标准：符合终末期肾脏疾病诊断标准并接受血液透析治疗；病人或其家属能签署知情同意书；临床病历资料完整。排除标准：有认知和沟通功能障碍；病情危重生命体征尚未平稳；有恶性肿瘤；血液透析因主观因素不具有规律性；病人放弃治疗或中途中断试验者。按照是否愿意接受“1+1+1”家庭医生签约模式的标准分为对照组20例和签约组22例。

1.2 管理方法

对照组采用传统社区综合干预手段管理，血液透析病人提供完善的个人信息，建立健康档案，电话随访透析情况，督促病人健康行为，健康状况不达标者可随意选择医生和医疗机构就诊。签约组采用“1+1+1”家庭医生签约模式管理：①签约医疗管理团队，由社区卫生服务中心全科医生，所在地一家区级医疗机构专科医生和一家市级医疗机构专科医生共同组成“1+1+1”家庭医生团队。②制定个人健康方案，家庭医生团队按照轻度、中度、重度的标准对病人进行危险分级，制定不同等级的健康计划内容，定期随访计划执行率，尤其是透析次数执行情况。③制定个人治疗方案，按照危险分级对病人制定不同等级的治疗方案，通过电话、面谈等各种方式了解病人病情变化，对病人进行相应除入院透析之外的营养治疗和健康指导。④定期随访诊治，定期以预约的形式门诊随访病人，对于无法完成门诊随访的病人，由“1+1+1”家庭医生团队登门随访，对病人的透析充分性和整体营养状态指标进行监督，记录随访内容并追踪落实。⑤对病人实施健康教育，“1+1+1”家庭医生团队和社区每月组织1次血液透析系列教育活动，要求所有签约病人参加，内容涉及血液透析的重要性和日常正确地饮食、生活习惯以及营养补充等，并积极组织各地区病友研讨会。⑥签约事宜，双方签字后生效，有效期1年；期满后如需解约，双方需在原先签署的协议书说明情况并签字认可，协议终止；期满后双方如无异议且经双方确认后，协议可自动续约，每次续约期限为1年。

1.3 评估指标及方法

①整体营养评估:采用改良定量主观全面评估法(MQSGA)[7]。评估得分≤10分代表营养正常，得分11～20分代表轻中度营养不良，得分21～30分代表重度营养不良，得分>30分代表极重度营养不良。②透析充分性指标[8]：于每次透析前后测定血尿素氮、肌酐；根据公式Kt/V=-In( R-0．008t)+(4-3.5R)×UF/W( R=透析前血尿素氮/透析后血尿素氮；UF=超滤量；W=干体重；t=透析时间) 计算尿素清除指数(Kt/V)，透析充分时Kt/V≥1.2，该指标下降则代表透析不充分。计算尿素减少率(URR)=(U1-U2)/U1×100%(U1、U2分别为透析前、后血尿素氮BUN的浓度)，透析充分时URR≥65%，该指标下降则代表透析不充分。③透析依从性评分：由家庭医生团队自行设计调查问卷，综合评价病人对于血液透析的知识、态度、行为，以得分值评估病人血液透性依从性，满分8分，分值和病人血液透透依从性呈正比。④生活质量评分：根据美国医学局研究组制定的健康调查简表(SF-36)[9]评估病人生存质量，健康调查问卷含有39个条目，共100分，分值和病人生存质量呈正比。

1.4 统计学分析

试验数据采用SPSS 22.0统计软件分析，定量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后透析充分性指标和营养指标对比

两组病人干预前Kt/V值、URR值和MQSGA得分均差异无统计学意义(P>0.05)，两组病人干预后Kt /V值和URR值均有所上升，MQSGA得分均有所下降，签约组上升和下降幅度较对照组均明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组干预前后透析充分性指标和营养指标比较

2.2 两组干预前后透析依从性和SF-36得分比较

两组病人干预前透析依从性和SF-36得分均差异无统计学意义(P>0.05)，两组病人干预后透析依从性和SF-36量表得分均有所上升，签约组上升幅度较对照组明显较大(P<0.05)。

表2 两组干预前后透析依从性和SF-36得分比较 单位：分

3 讨论

血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器叫作透析器，相当于一个人工肾脏[10-11]，利用半透膜原理，通过弥散、对流及吸附清除病人体内的毒素，同时纠正电解质酸碱平衡紊乱[12-13]。病人透析充分与维持较好的临床状态和存活率密切相关[14]。透析充分的病人血中毒素可保持一定的低水平值，全身营养状况良好，体力恢复，生活质量提高[15]。病人良好的营养状况可保证透析期间体能的恢复，降低相关并发症的发生率[16]。“1+1+1”家庭医生签约模式是指病人选择一家社区卫生服务中心家庭医生签约，在此基础上按照签约所在地选择一家区级医疗机构签约，根据居民就医意愿和自身习惯需求选择一家市级医疗机构签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合[17-18]。病人经过家庭医生的初步诊断和鉴别，可以按照病人的自身要求，前往组合外的医院就诊。而签约组合的优势体现在签约居民可通过签约的家庭医生“绿色通道”优先转诊至签约的区、市级医院。如果遇到了转诊情况，家庭医生除了帮助确认相应科室以外，对接的三级医院还有专门的二次分诊，这将使转诊的需求得到快速、准确地满足。家庭医生团队按照危险分级对病人制定不同的健康及诊疗计划，具有针对性，对每例血液透析病人更加适用[19-20]。对病人定期随访诊治及宣传教育等措施，可使病人的透析充分性和营养状态得以监督改善，病人也更加详细了解自身疾病和身体状况，变得自觉服从管理，从而提高诊治疗效。同时签约制度使得医患双方相互信任，相互配合。

本研究显示，经“1+1+1”家庭医生签约模式管理后，血液透析病人营养状况得到明显改善，透析更为充分，病人的透析依从性和生活质量均明显提高，值得社区和临床推广。