减少钠盐摄入可降低心血管病风险

潘锋

由国家心血管病中心、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会等联合主办，中国医学科学院阜外医院承办的“2020中国国际高血压大会暨海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会年会、暨中国心胸血管与麻醉学会基层心血管病分会年会暨国家心血管病中心高血压專病医联体年会”，2020年7月3—5日在线上成功举办。100余位专家学者从高血压预防、诊断、治疗、管理等方面全方位、多角度、多层次探讨了高血压及相关疾病的临床防治、基础研究、流行病学等新技术、新方法、新理念和跨学科发展模式。

中华预防医学会心血管病专业委员会副主任、西安交通大学第一附属医院心血管内科主任牟建军教授做了题为《限盐控制血压及与心血管病风险新认识》的主题报告，牟建军教授指出，高盐摄入是全球高血压和心血管疾病发病与死亡重要的危险因素，减少钠盐摄入对于降低高血压人群和普通人群心血管疾病风险具有重要作用。

高盐摄入是重要危险因素

牟建军教授首先介绍说，钠盐中的钠离子是维持人体电解质平衡、神经肌肉反应性等正常生理功能的重要元素之一，成人每日摄入钠0.5克约2克食盐就可以满足生理需要。但目前全球不同地区的人群的盐摄入量都普遍较高，高盐摄入是由于饮食习惯、嗜好、文化经济等因素所造成而并非是真正用于满足人体生理需求。2010年一项来自66个国家的统计数据显示，全球平均钠摄入为3.95克/天，相当于每天10.06克食盐，全球超过99%的成人钠摄入超过世界卫生组织（WHO）推荐标准。

“钠盐是高血压重要的环境因素之一，高盐摄入是全球高血压、心血管疾病发病与死亡重要的危险因素。”牟建军教授说。

牟建军教授介绍，100多年来国内外开展了大量有关钠盐与高血压关系的研究，包括流行病学研究、动物试验、临床干预试验和遗传学研究等，这些研究都一致证实高盐摄入是原发性高血压重要的易患因素且盐与血压存在剂量-效应关系，钠盐摄入过多是高血压重要的环境因素之一。由于传统文化和饮食习惯的影响，我国人群食盐摄入量普遍偏高，北方地区平均为12～16克/天，南方地区平均8～12克/天，并且青少年与儿童盐摄入量也显著超标。

牟建军教授说，个体的血压对于盐摄入的反应是由遗传基因、年龄、体重指数以及伴随疾病等因素所决定，血压的盐敏感性是指相对高盐摄入所呈现的一种血压升高反应，与此相关联的高血压称为盐敏感性高血压。1962年Dahl在大鼠研究中发现，给动物饲以高盐饮食后呈现两种不同的血压反应并具有遗传性;20世纪70年代末Luft及Kawasaki依据高血压患者对高盐摄入的血压反应，首先提出了盐敏感性高血压的概念。盐敏感者在血压正常人群中的检出率为15%～42%，高血压人群为28%～74%。中国人群平均盐摄入量超过每天12克，钠摄入量约为每天5克，《中国高血压防治指南2010》中强调中国高血压人群60%为盐敏感型，因此积极推动限盐措施，重视从生命早期开始限制盐的摄入，减少日常生活中钠盐的摄入对于降低中国高血压人群和普通人群心血管病风险具有极其重要的作用。

牟建军教授介绍，高钠盐摄入导致血压升高并可造成多个靶器官损害，包括脑血管病变引发卒中，心脏病变导致动脉粥样硬化、左心室肥大，血管功能及结构的异常和肾病等，同时近年来的研究也发现高盐摄入还可直接导致心、脑、肾等靶器官损伤。国内外多项研究发现高盐饮食增加了心血管病及全因死亡风险，一项纳入2436例患者的前瞻性研究显示，钠摄入每增加100 mmol/24小时，冠心病、冠心病死亡、心血管病死亡风险分别上升56%、36%和22%。日本学者的一项研究显示盐摄入量与卒中风险存在显著相关，多元回归分析排除其他影响因素后，高盐饮食组与低盐饮食组相比总卒中风险比为2.26，其中出血性卒中风险比为3.62，缺血性卒中风险比为2.8。2014年《新英格兰医学杂志》发表的一项研究披露，归因于过多食盐摄入即钠超过每天2克，每年造成全球1 648 000例心血管病死亡，其中冠心病病例687 000例，中风病例685 000例，研究者认为限制盐的摄入对于心血管疾病防控至关重要。

限盐降低血压水平

牟建军教授介绍说，大量研究显示限盐可以显著降低血压水平。在一项纳入56项随机对照研究的Meta分析中，有28项研究涉及高血压患者1131例，另28项研究涉及正常人群2374例，将受试者随机分为食钠干预组和对照组，定时监测尿钠排泄量和血压。结果发现食钠干预组的血压水平明显低于对照组。发表于英国医学杂志（BMJ）的一项减盐降低血压的Meta分析研究，共纳入了36个RCT研究，该研究的目的是明确减盐的降压效果，36项RCT研究全部来自欧美国家，缺乏亚洲人群数据，纳入的共计6736名受试者包括高血压患者和血压正常者。荟萃分析显示，限盐可以降低收缩压和舒张压水平，平均降低收缩压3.39 mmHg，降低舒张压1.54 mmHg。对于高血压患者和血压正常人群来说，限盐都可以降低血压水平，无论是高血压患者还是血压正常人群。

牟建军教授说，限盐是高血压非药物治疗方法之一，全球不同的高血压指南在强调生活方式管理的同时，将限盐作为预防和控制高血压的重要措施给予了积极的推荐。2013年6月15日发布的《ESC高血压指南》强调，预防高血压要把生活方式调整措施放在第一位;2014年4月24日发布的《JSH高血压指南》也推荐，将生活方式调整措施放在第一位。2013年11月5日发布的《AHA/ACC/CDC高血压控制有效途径科学建议》和《AHA/ACC/CDC降低心血管病风险指南》等，建议生活方式调整措施是预防高血压的第二位因素。国际指南对于每日钠的摄入量也给予了低水平的推荐。美国心脏病学会（AHA）每日钠摄入的建议是，成人每天小于1500毫克约3.8克食盐;美国膳食指南则建议成人每天小于2300毫克，约6克食盐，同时强调对于盐敏感人群每天钠摄入应小于1500毫克，约3.8克食盐，盐敏感人群主要是包括非洲裔美国人、高血压、糖尿病、慢性肾脏病、51岁以上人群;世界卫生组织（WHO）强调：成人每天钠摄入应小于2000毫克，约5克食盐;中国的标准是成人每天钠摄入小于2300毫克，约6克食盐。

牟建军教授介绍，对于高盐摄入所致的盐敏感高血压人群的降压治疗，一方面是强调控制盐的摄入，另一个重要方面就是增加钠盐的排泄。增加盐的排泄可减轻钠潴留，从而缓解钠潴留引起的一系列病理生理异常改变。在目前临床常用的五大类降压药物中利尿剂、钙拮抗剂都有利钠排钠作用，尤其利尿剂作用更为显著。有研究显示，盐敏感性高血壓多数属于低肾素容量依赖性高血压，高盐摄入组体内血浆肾素活性水平是明显降低的，因此高盐抑制了肾素水平。低肾素型高血压与调节型盐敏感性高血压同属于一种类型，对利尿剂和钙拮抗剂均反应良好，利尿剂和钙拮抗剂是治疗此类高血压的首选药物。

PURE研究的局限性

牟建军教授说，减少盐的摄入是否会降低人群总死亡率和心血管病的发生一直存在争议，近年来有研究发现低盐饮食，即每天摄入钠小于2000毫克与发生心血管病风险相关，尤其是在心脏病和冠心病患者中盐存在J型曲线，有学者认为低盐与高盐饮食均可导致心血管病死亡率增加。

发表于2014年《新英格兰医学杂志》的PURE研究是一项前瞻性流行病学队列研究，该研究旨在评估钠盐摄入量与血压和心血管病风险及相关因素的关系，受试者来自18个国家、369个社区的共计95 767人，中位随访时间分别是3.7年和8.1年。基线采取清晨空腹中段尿（点尿），用川琦公式估算24小时尿钠排泄量，主要终点包括任何原因死亡和主要心血管事件如心血管病原因死亡、卒中、心肌梗死或心衰等复合事件。

PURE研究结果显示，随访3.7年，尿钠排泄水平与血压尤其是收缩压连续正相关，这一结果与此前许多研究是一致的;而在钠水平与心血管病风险方面，当尿钠低于3克后心血管病死亡、主要心血管病事件及全因死亡显著增加。因此，PURE的研究者认为，中等程度的尿钠排泄，每天3～6克食盐可能对于降低死亡和主要心血管事件更优。PURE研究的随访8.1年结果显示，钠摄入增加与动脉收缩压升高正相关，平均钠摄入每升高1克引起的收缩压改变，中心层面增加2.45 mmHg，亚中心层面增加2.58 mmHg，社区层面增加2.86 mmHg，个人层面增加2.11 mmHg。在24小时尿钠排泄与主要心血管事件发生相关性研究方面，随访8.1年的研究并未发现呈显著的相关关系，只有在尿钠大于5.08克时卒中事件发生风险才有显著相关。

牟建军教授认为，PURE研究存在一定的局限性，用川琦公式估算24小时尿钠排泄量欠准确。

牟建军教授介绍，目前用于钠盐摄入量检测和评价的方法有两类，饮食类管理和尿钠测定类。饮食类管理的测定方法包括固定饮食、严格饮食记录、24小时饮食回忆、关键食物调查和盐阈法，其中固定饮食可靠性最高，但简便性较低，盐阈法可靠性较低，简便性最高。尿钠测定类包括24小时尿钠法、夜尿钠法、点尿法和化学法，其中24小时尿钠法可靠性最高，但简便性较低，点尿法可靠性中等，但简便性最高。目前主要有Kawasaki、Intersalt和川琦法三种方法可用来估算24小时尿钠排泄量，其中川琦法公式被认为准确性最高，但用其评估远期心血管病事件风险存在较大缺陷。另外有3个不同的研究比较了Kawasaki公式法和24小时尿钠法测定尿钠排泄的一致性，结果发现当24小时尿钠法值偏低时，川琦法数值往往偏高，当24小时尿钠法值偏高时，川琦法数值往往偏低，说明川琦公式估算24小时尿钠排泄量欠准确，评估尿钠与心血管风险事件风险需要多次的24小时尿钠测定才能得到准确结论。

牟建军教授总结道，PURE研究在设计、方法、纳入人群等方面都存在不足，研究方法中未测量24小时尿钠值，仅收集一次晨尿根据川琦公式估算24小时尿钠排泄量，这些都会影响到结果。使用单次初始钠摄入量预测后续心血管病发生率，而随访期间的钠盐摄入量的变化未与考虑，会导致回归稀释偏移;PURE研究为观察性研究，非随机化入组，造成混杂因素较多;研究人群包括既往心血管病史者、糖尿病等，易导致反向因果关系。

限盐降低心血管病风险

牟建军教授说，限盐除可以降低血压水平外，越来越多的研究证实限盐可降低心血管病发生。一项荟萃分析纳入了4项前瞻性干预研究，共计6250例受试者，随访时间7个月～11.5年，结果显示限盐可减少心血管事件20%，限盐可减少总死亡风险5%～7%。

美国限盐干预试验TOHPⅠ和TOHPⅡ证实，限盐可降低心血管疾病的发生风险。TOHPⅠ和TOHPⅡ是多中心、随机对照随访研究，30～54岁高血压前期受试者随机分为限盐组和对照组，采用尿钠排泄量检测盐摄入量，观察两组发生心血管事件如心肌梗死、脑卒中、心源性死亡或冠脉血运重建的差别。受试者均采用多次测量24小时尿钠这一国际公认的金指标。TOHPⅠ和TOHPⅡ研究在美国现有人群的饮食中每天减盐2.0～2.6克，即减少25%～30%的盐摄入量，持续3～4年，TOHPⅠ、TOHPⅡ研究分别随访15、10年，结果限盐组心肌梗死、脑卒中、心源性死亡风险减少30%。研究人员还对试验人群中未接受过限盐干预者进行了5年回顾性纵向分析，目的是探究限盐对长期心血管事件的影响。结果提示每天尿钠低于2300毫克约6克盐，心血管事件风险较尿钠每天在3600～4800毫克高盐饮食者减少32%，提示摄盐水平与心血管事件的发生正相关。同时，即使在较低的尿钠排泄水平，尿钠每天在1500～2300毫克情况下这种趋势仍然存在，并未显现J型曲线。这一研究肯定了摄盐量与人群心血管疾病风险的关系，也与当前美国饮食指南中推荐的大多数人盐摄入量应限制在每天1500～2300毫克，3.8～6.0克盐相一致。国际著名的《美国心脏病学会杂志》（JACC）最新发表的对TOHP研究受试者25年的随访研究结果显示，钠盐摄入量与心血管疾病死亡风险呈线性相关，而非J型或U型曲线。TOHP研究多次随访结果一再肯定钠盐摄入量与心血管疾病风险连续相关，低盐饮食降低心血管疾病风险。

牟建军教授最后说，WHO明确指出已有的科学证据足以证明，在整个人群中通过各种有效的公共卫生措施减少钠的摄入是正确的，限制盐的摄入是自19世纪清洁水工程以来人类最大的一项健康促进活动。20世纪50年代末起日本政府开展了全国性的限盐运动，使日本居民的盐摄入量从平均13.5克/天降至12.1克/天，平均减少1.5克/天，结果脑卒中死亡率下降了近80%。芬兰通过政府干预政策历经30年时间减少了加工食品中近三分之一的盐，降低脑卒中和心血管疾病发病率75%～80%，居民平均寿命延长5～6年。牟建军教授强调，我国是食盐大国，限盐在控制高血压及减少心血管风险方面具有重大意义，有必要总结我国多年来流行病学研究和人群防治的成果和经验，总结探寻适合中国特色的限盐策略，发挥专家学者、政府、食品企业和公众的共同作用，通过减盐限盐为我国高血压和心血管病防控做出贡献。

专家简介

牟建军，教授，主任医师，博士生导师，现任西安交通大学第一附属医院心血管内科主任。中华预防医学会心血管病专业委员会副主任，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副会长，中华心血管病学会高血压学组委员。长期从事高血压发病机制、人群防治与临床研究，擅长高血压、冠心病、心力衰竭等各种类型疑难病的诊治。率先在我国人群中深入系统研究了盐、盐敏感与高血压，已形成学科特色和优势。主持国家自然科学基金6项，主持或参与完成“863”“973”等国家科研课题多项，获国家科技进步奖三等奖2项，省部级科技进步奖3项。