基于小柴胡汤临床效验探讨“少阳为枢”的理论内涵

2020-10-09胡济源柳红芳

中国医药导报 2020年24期

胡济源　柳红芳

[摘要] 本文采用以方证因的方法，通过总结《伤寒论》及现代医家用调畅少阳枢机的代表方——小柴胡汤治疗各种病证的效果，探究“少阳为枢”的理论内涵。得出“少阳为枢”的内涵在于：少阳为气机调畅之枢、津液输布之枢和相火输布之枢，并总结出用调畅少阳枢机法可以治疗病理因素为气、水、火的相关性疾病。

[关键词] 小柴胡汤;临床效验;少阳为枢;理论内涵

[中图分类号] R289 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0154-03

Discussion on the theoretical connotation of “shaoyang as shu” based on the clinical efficacy of Xiaochaihu Decoction

HU Jiyuan1 LIU Hongfang2

1.College of Traditional Chinese Medicine， Anhui University of Chinese Medicine， Anhui Province， Hefei 230038， China; 2.Department of Nephrology and Endocrinology， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

[Abstract] This article adopts the method of prescription syndrome， through summarizing the Treatise on Cold Pathogenic Diseases and the effect of Xiaochaihu Decoction， the representative prescription of regulating chang shaoyang cardinal， by modern doctors， to treat various diseases and syndromes， and explores the theoretical connotation of “shaoyang as shu”. It is concluded that the connotation of “shaoyang as shu” lies in that shaoyang is the pivot of air conditioning， the pivot of body fluid transport and the pivot of phase fire transport. It is concluded that the method of regulating the flow and reducing the sun can be used to treat the diseases related to air， water and fire.

[Key words] Xiaochaihu Decoction; Clinical efficacy; Shaoyang as shu; Theoretical connotation

《內经》首次提出“少阳为枢”，《伤寒论》用调畅少阳枢机的代表方——小柴胡汤来治疗各种病证。民间医生更有杂症取少阳，“一张柴胡汤、吃遍天下香”的经验，由此值得思考：调畅少阳枢机的方剂为何有此广泛的神效？怎样理解“少阳为枢”的内涵才能更好地指导临床疾病的治疗？中医理论来自于临床实践的验证，反过来对实践进行指导。为此本文采用以方证因的方法，通过总结《伤寒论》及现代医家用调畅少阳枢机的代表方——小柴胡汤治疗的各种有效病证，探究“少阳为枢”的理论内涵，以期更好地指导临床。

1 “少阳为枢”理论渊源及研究

“少阳为枢”出自《灵枢·根结》：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”指少阳经在三阳经之中，属半表半里，为出入枢纽。少阳包含有足少阳胆经和手少阳三焦经两条经脉。手少阳三焦经体腔支从缺盆进入，分布于胸中，联系心包、膻中、三焦等。为多气少血之经，亥时气血注此。其与足少阳胆经交接于目外眦。足少阳胆经联系胆、肝、目、耳等脏腑器官，也为多气少血之经，子时气血注此。人体脏腑的功能活动，少阳经起着不可替代的作用，因此有“十一脏皆取决于胆也”之说。“少阳为枢”的实质应与肝胆之气的疏泄和三焦气道的畅达密切相关。

目前对于“少阳为枢”理论内涵的观点并不一致。并且研究其理论内涵时多用理论阐释理论，即从中医经典文献进行推导得出结论。例如孙秀娟等[1]从“枢”字的含义及少阳与经脉、营卫气血津液、元气、脏腑等之间的关系阐述了“少阳主枢”的内涵;认为少阳为枢以气机之枢为本质，继而对经脉，营卫气血、津液、元气、脏腑的运行输布产生影响。吕顺武等[2]从“枢”字解析，运用取类比象思维及整体观念，推出少阳为生理之枢、病理之枢、经络循行之枢。马丹军等[3]从少阳经络及络属脏腑的生理、病理方面关系推理论述少阳为枢的内容。并且关于少阳为枢的理论内涵研究多集中在气机之枢方面，从调畅少阳枢机的代表方——小柴胡汤的临床效用探讨其理论内涵的研究鲜见报道。

2 小柴胡汤调气机作用

在《伤寒论》96条明确了小柴胡汤主治的四大证，即“……往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……”。101条载“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，指出了小柴胡汤的使用指征在于邪犯少阳经腑。足少阳胆之脉循行路线经过胸中及两胁。因此四大证中胸胁胀满即是少阳经循行之处气机不畅的明证。另外《伤寒论》太阳病篇载：“……转入少阳者，胁下硬满……与小柴胡汤。”其中“胁下硬满”，为少阳经循行之处两胁的气机不畅治法是给予调节少阳枢机的代表方——小柴胡汤治疗，提示调畅少阳可以舒畅气机。现代临床实践中也证实小柴胡汤加减可以广泛调治以下各种气机紊乱相关之疾病。

2.1 调表里气机出入不畅之病证

人体肌表腠理是渗泄液体，流通和合聚元气的场所，有防御外邪侵袭的功能。腠理与三焦相通，三焦中的元气和津液向外流入腠理，以濡养肌肤，并保持着人体内外气液不断交流。在正常情况下，卫气充斥于腠理之中，并控制和调节腠理的开合。正如《灵枢·本脏》所说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”若腠理闭郁，则毛窍闭塞，肺气不宣，卫气不得外达，在表的风寒之邪难出，可引发恶寒发热、无汗等症。谭畅等[4]用小柴胡汤治疗外感发热35例，总有效率为91.43%，较病毒唑对照组有显著差异。孙磊[5]用小柴胡汤加减治疗支原体肺炎，较西药对照组临床咳嗽、咳痰时间和咳嗽、咳痰程度明显减轻。分析原因在于小柴胡汤加减通过透解少阳半表之邪、调畅表里气机出入从而恢复人体表里气机畅通的生理功能，腠理毛窍正常开合，卫气外达，在表的风寒之邪自然得除，肺脏恢复正常司呼吸功能，人体寒热得解[6]。

2.2 调脏腑气机郁滞之病证

气机活动是各脏腑综合活动的结果，同时又是维持脏腑间平衡的重要因素。少阳经气机活动异常会影响肝胆脏腑的功能。因为足少阳胆经起于瞳子髎穴、止于足窍阴穴。足少阳胆经与足厥阴肝经相表里，因此两经在生理功能上的相互协调和配合，在病理上也可相互影响。肝为风木之脏，与足少阳胆经一起，主气升发，条达气血。若肝胆气机郁滞，易郁久化火。临床研究报道小柴胡汤可用于治疗机体气机郁滞引起的癌症发热[7]。也可用来治疗肝脾胃气机失调引起的功能性消化不良患者，治疗3周的总有效率为92.11%[8]。以小柴胡汤治疗肝气郁滞的慢性乙型病毒性肝炎、慢性胃炎、胆囊炎，均可有效改善患者疾病臨床症状[9-10]。

小柴胡汤之所以用于治疗肝、胆、脾胃系统脏腑气机郁滞病证的原理是因肝胆互为表里，少阳经气不利，则肝失疏泄，肝气郁结，木失条达，木郁土虚，脾胃气机升降失常，运化功能失常。小柴胡汤可以疏解少阳郁滞之气机，少阳为机体气体枢转的核心环节，少阳气机调畅，可促使于中焦气机调畅，脾胃升降功能恢复。

2.3 调气机升降失常之病证

脏以升发为主，腑为通降为主，少阳胆为人体生发之机，主人体升发之气。如脾主升、胃主降，肝主升，胆主降。《素问·六节藏象论》“凡十一脏取决于胆也”，胆为阳木，其象应春，阳气渐升，万物开始萌发生机，除旧更新。临床上通过少阳胆而调畅气机上下升降从而治疗胆汁反流性胃炎[11]、肠易激综合征[12]，其机制在于通过少阳胆可调节中焦气机，消除气机升降失常，上逆犯胃、运化失司引起的病理表现。通过调节少阳枢机而治疗中风后眩晕[13]、顽固性头痛[14]。原因在于恢复因肝、脾、胆、胃失和而导致肝胆经气不利，疏泄枢转之机失职的病理情况。

分析小柴胡汤调节少阳枢机，治疗气机表里出入失常、脏腑气机循行失常、气机上下升降失常而引起多种病证的原因在于：少阳经包括手少阳三焦经系统和足少阳胆经系统。与厥阴经互为表里。《素问·阴阳离合论》：“厥阴之表，名曰少阳。”因位于半表、半里，有转输内外的枢纽作用。胆附于肝，胆腑清利则肝气条达。同时三焦为气机升降的通道。正如《难经》指出，三焦有“原气之别焉，主持诸气”的功能。因此从小柴胡汤调畅气机的效用提示少阳为枢的理论内涵之一是少阳为气机调畅之枢。

3 小柴胡汤调津液作用

津液是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑形体官窍的内在液体及其正常的分泌物。津液是构成人体和维持生命活动的基本物质之一。津液的代谢与气机正常调畅密切相关，气能生津，气是津液生成的动力，津液的生成主要依赖于气的推动和气化作用。脾胃等脏腑之气充盛，则化生津液功能增强，人体津液充足而旺盛。气能行津，即气是津液在体内正常输布运行的动力，津液的输布、排泄等代谢活动均离不开气的推动作用和升降出入运动。气能摄津即指气的固摄作用可以防止体内津液无故大量流失。气通过对津液的有效控制，从而能维持其体内津液量的相对恒定。

正因为气与津的关系密切，因此现代医家常常通过用小柴胡汤调节少阳气机而调节津液失常之疾病。例如有学者用小柴胡汤加味配合激素治疗原发性肾病综合征有消除水肿、蛋白尿，改善高脂血症，提高血浆蛋白作用，总有效率达92.8%，较单用激素治疗组有显著性差异[15]。其他用小柴胡汤加减治疗心源性水肿、肺源性水肿、肾源性水肿也均获得良好的效果[16]。小柴胡汤加减治疗中风后眩晕治疗总有效率显著提高，且治疗后血浆黏度、血细胞比容、纤维蛋白原水平均较治疗前明显降低[17]。

分析小柴胡汤调节少阳枢机可以治疗津液代谢失常而引起水液停聚之病证的原因在于：手少阳三焦经是津液输布的主要通道，如《素问》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经》：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”三焦可以与肺脾肾等脏腑一起调节全身津液代谢，若三焦失去其正常功能，则津液代谢失常可导致痰湿内生。而小柴胡汤可以调畅手少阳三焦经气，使气机有序升降，同时可以强肝健脾，化痰健胃。因此可以调畅津液输布。小胡汤调津液的效用提示少阳为津液输布之枢。

4 小柴胡汤调相火作用

和“君火”（心火）相对而言，肝、胆、肾、三焦均内寄相火，而其根源则在命门，相火是人体生命活动的动力。也就是说，相火为人体阳和之正气，失其正则为邪。相火妄动表现在医书多有记载，如《伤寒论》264条言：“少阳中风，……目赤，胸中满而烦……”本条所记述的病证是寄于胆的相火内郁，热往上冲，发生两耳无所闻，目赤，冲于胸则胸满，相火妄动扰动心君之安宁，出现烦。治疗选用小柴胡的作用就是调节少阳相火，使其正常输布。

现代临床研究中，应用小柴胡汤治疗疾病的有效报道中，不乏因为相火妄动引起的疾病。小柴胡汤可以用于治疗相火妄动引起呼吸系统疾病，如研究表明用小柴胡汤加减治疗久病咳嗽55例，病机属于气机郁遏，相火不得泄越，郁化邪火上逆于肺系，肺气失宣所致，治愈率占89.1%，总有效率占100.0%[18]。小柴胡汤治疗100例咳嗽变异性哮喘患者[19]，研究组给予加味小柴胡汤治疗，对照组常规西医药治疗3个月，结果表明，小柴胡汤较西药对照组可以明显改善哮喘症状及嗜酸粒细胞计数。小柴胡汤也可以用于治疗相火妄动扰动君火引起失眠病。如胡珂用小柴胡汤治疗失眠的经验在于小柴胡汤可使相火输布正常，心火安宁，阴阳相交而起到治疗失眠的作用[20]。小柴胡汤加减也可以明显减轻喉源性咳嗽患者临床症状，调节机体免疫功能，降低患者气道阻力，提高整体疗效[21]。原因在于机体外感风寒、气郁凝结，津凝为痰，风盛扰喉、同时相火炎上，遇狭窄之地，易壅滞结聚，肺窍开合异常而致病。小柴胡汤可以益气养血祛风利咽，使肺窍通利而病愈。

分析小柴胡汤调节少阳枢机可以治疗相火妄动之病证的原因在于：少阳相火根于命门肾阳，到达机体内外，温煦脏腑，推动脏腑气化功能。而内寄于肝、胆、肾、三焦，并与君火相配以温养五脏，推动人体各项生命活动[22]。相火输布的主要通道是少阳三焦经。少阳三焦痰湿瘀阻会影响相火不能正常输布从而郁结成病理之相火。调节少阳枢机就可以起到调畅三焦郁滞，使相火正常输布，从而消除病证的作用。因此小柴胡汤调畅相火输布的效用提示少阳应为相火输布之枢。

综上所述，从《伤寒论》及现代医家用调畅少阳枢机的代表方——小柴胡汤来治疗各种有效病证来看，小柴胡汤正是通过改善人体气机紊乱、津液代谢失常，以及相火妄动所致的气、水、火相关性疾病才获得的良好疗效，因此表明《内经》“少阳为枢”的理论内涵在于少阳为气机调畅之枢、津液输布之枢及相火输布之枢。

[参考文献]

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[2] 吕顺武，刘飒，张海燕，等.“少阳为枢”之我见[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（4）：7-8.

[3] 馬丹军，孙秀娟，唐红.“少阳为枢”之解[J].山东中医药大学学报，2012，36（6）：477-479.

[4] 谭畅，韦志辉.小柴胡汤治疗外感发热35例[J].辽宁中医学院学报，2004，6（3）：192.

[5] 孙磊.小柴胡汤加减治疗支原体肺炎40例[J].饮食保健，2019，6（40）：61.

[6] 李旭敏，史圣华.小柴胡汤加减治疗小儿外感发热的临床观察[J].内蒙古中医药，2016，35（4）：12-13.

[7] 宋永蕾，齐元富.探讨小柴胡汤加减治疗癌症发热的临床疗效[J].内蒙古中医药，2017，36（12）：4-5.

[8] 聂琼方.小柴胡汤加减治疗功能性消化不良38例临床观察[J].时珍国医国药，2005，16（5）：410.

[9] 刘海艳.小柴胡汤治疗慢性乙型肝炎的临床研究[J].光明中医，2018，33（19）：2844-2845.

[10] 刘姝伶，程发峰，马重阳，等.王庆国教授运用小柴胡汤加减治疗消化系统疾病验案三则[J].环球中医药，2019， 12（11）：1710-1712.