加强手术细节管理，减少子宫破裂风险

潘锋

以“妇产科的争论问题”为主题的“2020中国妇产科学术会议”8月1日在线上成功举办，本次会议涵盖产科、妇科肿瘤、普通妇科、生殖内分泌、妇科盆底、计划生育、妇科疾病的微创治疗等领域，与会学者围绕妇产科领域热点和难点话题展开了深入研讨。大会主席、中国工程院院士、中华医学会妇产科学会前任主任委员、北京协和医院妇产科郎景和教授介绍说，中国妇产科学术会议已经走过12个春秋，中国妇产科学术会议立足国内、融入国际、集思广益、开拓创新，在国内外妇产科学界的影响力不断提升。

陆军军医大学西南医院妇产科主任梁志清教授在题为《子宫手术相关的细节管理与子宫破裂》的主题演讲中指出，在子宫相关疾病的手术治疗中要加强细节管理，术中要采取有效控制子宫血流和创面止血的方法，减少术后血肿是子宫创面良好修复的保障，也是减少发生子宫破裂风险的关键。

多种原因可致子宫破裂

梁志清教授首先介绍说，子宫体部或子宫下段在妊娠中晚期或分娩期发生裂开称为子宫破裂，严重的子宫破裂会导致母婴死亡。子宫破裂发生率为0.08%～0.50%，近期的一项人群研究显示子宫破裂的发生率，有剖宫产手术史的妊娠妇女为11/10 000， 无剖宫产手术史的妊娠妇女为3/10 000，但目前要统计发生在子宫肌瘤手术后的子宫破裂发生率比较困难，因很多文献都是单个病例报道。Schrinsky和Benson报道了瘢痕子宫临产时、临产前及非瘢痕子宫发生子宫破裂的风险，其中在25例瘢痕子宫发生子宫破裂的患者中52%发生于临产后，在22例非瘢痕子宫发生子宫破裂的患者中86%发生于临产后。

梁志清教授介绍，造成妊娠子宫破裂的妇科手术因素主要与子宫相关手术后的脆弱瘢痕有关，临床常见的手术是子宫肌瘤切除术、子宫腺肌病病灶切除术，此外还有残角子宫或输卵管切除术、子宫纵隔切除术或子宫畸形整复术以及宫腔镜操作引起的子宫穿孔和子宫破裂等。子宫肌瘤手术在妇科手术中最为常见，子宫肌瘤挖除术后导致妊娠子宫破裂的影响因素比较复杂，如肌瘤本身的部位、大小、数量和深度，是否穿透子宫内膜层;子宫切口愈合情况，是否存在感染、血肿等;妊娠距离子宫肌瘤剔除术的时间;此外妊娠还对子宫肌瘤有肌瘤增大、肌瘤变性、浆膜下肌瘤蒂扭转、子宫肌瘤嵌顿、子宫扭转等影响。

造成妊娠子宫破裂的产科因素有：一是患者有剖宫产史并由此形成的瘢痕子宫，临产后子宫壁原有瘢痕由于子宫收缩牵拉及子宫内压升高而发生断裂;二是梗阻性难产，分娩过程中为克服阻力引起强烈宫缩而导致子宫破裂;三是骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常、胎儿异常等;四是催产素、前列腺素等子宫收缩药物使用不当而引起子宫收缩过强;五是手术损伤，如毁胎术或穿颅术以及宫口未开全行助产术等。

在谈及子宫破裂与临产是否相关时，梁志清教授介绍说，有研究报道了试产相关的具体数据及妊娠结局。在试产的756例大于24周孕龄的孕妇中，7例发生子宫破裂，约占0.93%，其中5例为瘢痕子宫临产前发生的子宫破裂，另2例为非瘢痕子宫试产后发生子宫破裂，子宫破裂发生与临产前或临产时无明显差异。临床上瘢痕子宫的妇女，临产时的机械压力可能是造成子宫破裂的危险因素，但尚无明确的研究证据证明这种关系，很多报道称子宫破裂发生于临产前。

经腹肌瘤切除术相对安全

梁志清教授介绍，子宫肌瘤是常见的妇科良性肿瘤，手术切除是最常用和有效的治疗方法。一项单中心的研究报告披露，523例子宫肌瘤切除术后有3例发生子宫破裂，约占0.6%。一项meta分析显示，经腹子宫肌瘤切除术（AM）后子宫破裂发生率约为0.4%，子宫肌瘤切除术后为1.2%，这些研究显示生育期妇女行AM相对安全。有学者最新综述报道，在54 146例子宫肌瘤切除术患者中有237例发生子宫破裂，占0.43%。研究人员分析了从2005年的6646例到2014年的4589例子宫肌瘤切除术患者情况，开腹手术者每1000例发生子宫破裂为4.2例，腹腔镜手术后每1000例发生子宫破裂为10.6例，因此该研究认为，与开放手术相比腹腔镜子宫肌瘤切除术本身可能会增加子宫破裂的风险，其原因可能与腹腔镜手术下缝合、止血操作等没有开腹手术精细有关。

近年来，有关腹腔镜与开腹子宫肌瘤挖除的比较研究不断增多。一项meta分析比较了开腹与腹腔镜手术后子宫破裂的发生情况，有文献报道的7例子宫破裂的患者，其中6例之前进行了腹腔镜下肌瘤挖除术，另1例为腹腔镜下肌瘤挖除术后再次进行微型开腹肌瘤挖除术。另一项纳入150例患者的研究显示，开腹手术子宫破裂发生率为0.67%;而606例腹腔镜手术后的患者有6例发生了子宫破裂，发生率为0.99%，提示腹腔镜子宫肌瘤切除术后子宫破裂风险较高。但Nahum则报道开腹手术后的子宫破裂发生率为1.7%，腹腔鏡术后为0.49%，说明对两种手术方式可能引发子宫破裂的风险的研究仍存在争议。

梁志清教授介绍，最近台湾地区的一项回顾性分析比较了开腹与腹腔镜术后子宫破裂的发生情况，该研究回顾了台湾三级产科中心分娩室15年来的所有子宫破裂的病例，总体子宫破裂发生率为3.8/10 000。15年共计发生13例子宫破裂，其中腹腔镜下子宫肌瘤切除术后发生10例，占所有病例的76%，宫腔镜子宫肌瘤切除术后发生1例，占所有病例的8%，腹腔镜楔形切除角异位妊娠后发生2例，占所有病例的16%。这一研究提示有内镜子宫手术史的患者，应高度重视妊娠期子宫破裂的潜在风险问题，并于妊娠期和分娩过程中予以严密监控。

梁志清教授介绍说，最近有研究通过超声评估腹腔镜下子宫肌瘤切除术与开腹肌瘤挖除术后瘤腔的瘢痕情况，其中44例患者接受腹腔镜子宫肌瘤切除治疗，另25例接受腹腔镜辅助的经腹微小切口子宫肌瘤切除治疗，在3个月的随访中进行了二维彩色多普勒超声检查，以评估子宫肌瘤切除术后的瘢痕特征、子宫肌瘤厚度以及异质性肿块的存在和血管分布情况。结果显示，腹腔镜子宫肌瘤切除组瘢痕部位的平均肌层厚度与腹腔镜辅助的经腹微小切口子宫肌瘤切除组并无显著差异，瘢痕与正常子宫肌层之间的血管分布也没有差异。这一结果虽然意味着两种方法均能在子宫肌瘤术后实现有效缝合，但由于瘢痕愈合是影响子宫破裂的关键因素，因此要求医生腹腔镜操作要熟练，提高手术精细度，不留血肿和死腔。此外，另有一项研究比较了机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术与腹腔镜子宫肌瘤切除术后子宫伤口的愈合情况，使用超声评估了术后1、3、6个月子宫伤口的瘢痕修复。结果发现，相对于腹腔镜子宫肌瘤切除术，机器人辅助腹腔镜子宫肌瘤切除术可以减少术后血肿形成，让子宫创面得到更好的修复。

缝合止血要精细

梁志清教授在报告中介绍了子宫破裂与缝合及止血方法的新进展。

既往有文献报道子宫肌瘤挖除术后71.4%的子宫破裂发生于双层缝合的子宫，28.6%发生于单层缝合后。另有文献报道了1例子宫壁使用单层缝合，5例使用双层缝合，还有1例未描述缝合方式，结果显示，增加缝合层数并不能预防子宫破裂。一项最新的报道显示，腹腔镜子宫肌瘤挖除术后采用倒刺线缝合的428例患者，术后110例妊娠，66例活产，无一例发生子宫破裂，说明倒刺线缝合可避免腹腔镜下缝合打结不紧或容易松动滑脱等问题，有利于减少血肿和死腔。2010年1月—2018年12月进行的一项前瞻性观察性研究，分析了腹腔镜或腹腔镜辅助的子宫肌瘤切除术患者术后情况，所有患者均为单层缝合，在接受子宫肌瘤切除术后3～36个月内，有121名接受研究的妇女妊娠，未报告任何子宫破裂。最新文献报道子宫肌瘤挖除术后单层缝合对子宫破裂情况的影响，结果显示腹腔镜或腹腔镜辅助进行肌壁间肌瘤切除术，可用于绝经前最大14厘米肌瘤的患者，该研究者认为肌壁间肌瘤切除术的单层连续缝合足以成功治愈伤口。

梁志清教授认为，上述文献报道显示单层缝合优于双层缝合，有助减少子宫破裂风险。临床上单层缝合挖除的肌瘤在浆膜下比较多见，单层缝合效果更好。但肌壁间靠近黏膜下的子宫肌瘤单层缝合往往达不到完全止血和清除血肿的效果，血肿是影响创面愈合和导致瘢痕预后不良，以及妊娠后期出现瘢痕撕裂和子宫破裂的主要原因，因此选择何种缝合方式与子宫肌瘤的位置有关，肌壁间肌瘤还是应该考虑双层缝合以减少血肿形成。

对于肌瘤切除深度与子宫破裂这一问题，梁志清教授介绍，有学者报道了在子宫破裂病例中有2例在肌瘤挖除术中到达子宫腔，虽然目前大部分研究缺乏证据说明在子宫肌瘤切除术中，是否到达宫腔而造成子宫破裂风险增加，但多数产科医生都依靠这一因素来判断可能发生子宫破裂的风险。对比发生子宫破裂和未发生子宫破裂的患者发现，子宫破裂组中肌壁间肌瘤更常见，约占48%，但差异无统计学意义。有研究者认为手术到达宫腔者需要分层缝合，包括黏膜和基底层、肌肉层和浆膜及浆膜下层，分层缝合可以减少术后血肿并可能促进子宫创面修复。而在彻底对子宫内膜切缘止血的情况下，也可以开放子宫内膜切口不缝合以避免血肿形成而影响到肌层创面愈合。

梁志清教授说，有文献报道了5例子宫肌瘤使用双极电凝和缝合止血，1例使用单极电凝和缝合止血，1例未描述止血方法。通过比较电凝术和切除肌瘤，使用电凝术组子宫破裂率更高，7例患者都使用了电凝术，在无子宫破裂组14.8%的患者肌瘤术中未使用电凝器械，但此差异无统计学意义。该研究提示，使用电凝术组子宫破裂率更高，电凝术主要用于术中创面止血，止血后仍需严密缝合以减少术中出血和术后血肿形成。

梁志清教授介绍，为减少术中出血腹腔镜子宫肌瘤挖除术的止血方法也在不断得到改进：一是腹腔镜下行子宫动脉结扎，即在子宫肌瘤挖除前先于阔韧带后叶近子宫颈处打开腹膜，游离暴露子宫动脉后提起子宫动脉，用双极电凝或超声刀将其凝固。然后采用单极电勾切开子宫肌瘤的包膜并挖除子宫肌瘤，分层缝合子宫黏膜层、肌层和浆膜层。二是对于年轻患者可行腹腔镜下子宫动脉暂时阻断，即在子宫肌瘤挖除前先打开腹膜，游离暴露子宫动脉后提起子宫动脉，用2/0可吸收线带针线缝扎子宫动脉。在挖除子宫肌瘤，分层缝合子宫黏膜层、肌层和浆膜层后，提起缝合结扎线用剪刀剪断。这一方法可减少电凝等能量设备对组织的损伤，有利于术后创面修复。此外，子宫颈肌瘤由于位置特殊往往增加手术难度，采用术前先结扎子宫动脉的策略可有效控制出血，降低手术难度，子宫颈的肌瘤挖除后的缝合与其他部位肌瘤一样，要求缝合时不留死腔。

预防罕见子宫破裂

梁志清教授介绍，子宫腺肌病伴有的不孕患者可以选择开腹或腹腔镜下病灶切除或减灭术，但子宫腺肌病病灶切除术后子宫破裂的发生率高达6%，远高于剖宫产瘢痕破裂率（0.2%～0.7%）。这是由于子宫腺肌病的病变保留在切除边缘和待縫合的区域，导致缝合边缘之间的连接较弱;腹腔镜切除术缺乏触觉，特别难以描述病变的边界;此外，手术后子宫的形状将会变小，形状不规则，导致扩张的能力下降，因此其发生子宫破裂的风险高于开腹手术。梁志清教授认为，通过腹腔镜治疗局灶性子宫腺肌病是可行的，但弥漫性子宫腺肌病必须通过剖腹术或最好通过腹腔镜辅助剖腹术进行治疗。弥漫性子宫腺肌病的病灶切除术后壁厚与子宫破裂高度相关，预防子宫破裂的最佳壁厚为9～15毫米。

梁志清教授介绍，子宫角切开或输卵管切除术多见于输卵管间质部位妊娠，输卵管切除术后残端妊娠。由于腹腔镜手术没有进行残端缝合，而电凝引起的热损伤消弱了子宫肌层，容易发生妊娠子宫破裂。宫腔镜子宫纵隔切除术后子宫破裂是罕见的并发症，发生率为1.0%～2.7%。宫腔镜检查中子宫穿孔和单极切除术是妊娠后续子宫破裂的已知危险因素，子宫破裂可能发生在宫腔镜切除子宫隔膜后妊娠，如果患者在以前的怀孕期间有子宫破裂的病史，子宫破裂的风险可能在随后的怀孕中随着孕龄的增加而增加。

对于手术宫腔镜致子宫穿孔，有文献检索了宫腔镜手术后子宫破裂的病例报告，共14例发生子宫破裂，其中12例患者有宫腔镜成形术史，其中子宫穿孔复杂手术8例，电外科手术9例。研究者认为，宫腔镜子宫切开术、子宫穿孔或使用电外科手术增加了术后子宫破裂的风险，但非独立危险因素，而简单的宫腔镜切除黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉并没有改变产科结局。

梁志清教授最后总结了子宫手术的注意事项：一、有效控制子宫血流措施，如闭合子宫动脉等以及有效的创面止血方法;二、缝合可靠，单层或分层缝合都不留死腔，减少血肿形成是减少创面不良愈合的关键环节，也是减少子宫破裂的风险的重要环节;三、挖穿黏膜到达宫腔时，需有效缝合黏膜和基底层，完整关闭浆膜层;四、尽量减少单极电凝的使用，避免术后组织坏死和血肿形成;五、宫腔镜手术时要注意预防子宫穿孔，切除息肉和子宫肌瘤时尽量保留基底层完整;六、子宫角妊娠手术时对创面要全层缝合，避免愈合不良。

郎景和院士在题为《医学的观念与医学的发展》的主题报告中说，医学是哲学，哲学始源于医学，医学归隐于哲学;医学是仁学，做医生应当“通天理、近人情、达国法”。医疗不仅意味着治愈某种疾病，还应该重视对患者的体恤和关怀。正如特鲁多的名言：有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。作为医生就要走到患者的床边，做面对面的工作，望闻问切，切不可简单的依靠检验报告来诊治。

“我们要从本质上提升我们的职业精神，职业智慧、职业洞察和职业能力，回归医学本源，努力探索哲学智慧。我们要重新回归医学本身的智慧，也就是以人为本。”郎景和院士说。

专家简介

梁志清，教授、主任医师、博士生导师，现任陆军军医大学西南医院妇产科主任。擅长腹腔镜下各类妇科疾病的手术治疗，尤其是腹腔镜下子宫颈及体癌的广泛子宫切除术和盆腔、腹主动脉周围淋巴结切除术等，首创并开展了子宫动脉阻断联合子宫肌瘤挖除术治疗子宫肌瘤，腹腔镜三角形子宫切除治疗子宫良性疾病和子宫腺肌症病灶减灭切除术等，积累了丰富的临床经验。