李侠教授运用《伤寒论》柴胡类方治疗抑郁障碍论治经验

2020-10-09茹尘李侠曲淼许静王岳青张婷婷

中国医药导报 2020年24期

茹尘　李侠　曲淼　许静　王岳青　张婷婷

[摘要] 目前对于抑郁障碍的治疗主要使用抗抑郁药物，化学药物长期服用给患者造成的毒副作用日渐凸显，而中药温和的药性和较低的毒副作用使其被逐渐应用到抗抑郁领域。《伤寒论》中柴胡类方主要有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝龙骨牡蛎汤、四逆散等。李侠教授运用柴胡类方，以主证为纲，合方化裁，同时巧用对药，结合外治，从体质出发，因人制宜，辨证论治，在抑郁障碍的治疗方面显示出独特的疗效。本文拟对李侠教授运用柴胡类方治疗抑郁障碍进行经验总结，以期有助于临床。

[关键词] 李侠;柴胡类方;抑郁障碍;小柴胡汤;四逆散;治疗经验

[中图分类号] R289 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0142-04

Professor Li Xia′s experience in treating depressive disorders with prescription related to Chaihu in Treatise on Cold Pathogenic Diseases

RU Chen LI Xia QU Miao XU Jing WANG Yueqing ZHANG Tingting

Department of Encephalology， the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] At present， antidepressants are mainly used for the treatment of depression. The toxic and side effects caused by long-term use of chemical drugs have become increasingly prominent. The mild drug properties and low toxic and side effects of traditional Chinese medicines have gradually applied them to the field of antidepression. In the Treatise on Cold Pathogenic Diseases， prescriptions related to Chaihu mainly include Xiaochaihu Decoction， Dachaihu decoction， Chaihu Guizhi Decoction， Chaihu Guizhi Longgu Muli Decoction， Sini Powder， and so on. Taking the main syndrome as the main principle， formulating the prescription， skillfully using the matched pair of medicine， combining with external treatment， Professor Li Xia is good at applying the prescription related to Chaihu from the perspective of treatment in accordance with patient′s individuality and treatment based on syndrome differentiation， showing unique curative effect in the treatment of depression. This article intends to summarize professor Li Xia′s experience in using prescription related to Chaihu to treat depression， with a view to help the clinic.

[Key words] Li Xia; Prescription related to Chaihu; Depressive disorder; Xiaochaihu Decoction; Sini Powder; Treatment experience

抑郁障礙主要表现为显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要临床特征的一类心境障碍。随着生活节奏的加快，近年来发病率、自杀率逐年上升，对家庭和社会都造成了严重的损失[1]。古今中医家对《伤寒论》中柴胡类方加减治疗各种抑郁障碍进行了大量的方证总结，对临床具有很强的指导意义[2]。

经方是我国古代中医临床实践的宝贵结晶，用药精专，疗效显著，经方的变化具有一定的规律[3];类方是具有相同核心治法与关键药物的一类方剂，中医方随法立，法应证生，证近则方类，通过对类方的分析揭示经方主旨及加减变化规律，从而做到因证索方，以方援证，以达到方证合一[4]。李侠为北京中医药大学教授、主任医师、硕士生导师，是王庆国、唐启胜全国第五批名老中医继承人，从事中西医结合临床和教学工作20余年，具有扎实的基础理论知识和丰富的临床工作经验，对本病认识独到，将柴胡类方运用于抑郁障碍的治疗中，疗效肯定。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将李侠教授运用柴胡类方治疗抑郁症经验归纳如下：

1 经方为纲，合方化裁

1.1 小柴胡汤

小柴胡汤出自《伤寒论》，是六经主方以及八法之一和法的代表方[5]。小柴胡汤主治少阳枢机不利，邪郁半表半里之间，多由患者素体虚弱，邪气直入少阳，此方重在和解少阳，经腑同治，兼顾脾胃，使枢机自利[6]。李侠教授认为该病病位主要在于手少阳三焦经，易动相火，中医体质主要为气郁气虚质，主症以“胸胁苦满”为切入点，辐射到“心烦喜呕”“默默不欲饮食”与现代抑郁障碍症状极为相似。患者常表现出胆小怕事、犹豫不决的性格特点。在抑郁障碍初期且有单一躯体症状的患者有着不错的疗效。小柴胡汤中柴胡与黄芩相伍，一清一散，升降相因，解郁除烦，疏利枢机以畅三焦;半夏、干姜化湿开郁;人参、大枣、甘草补气健脾以利胆，从而达到疏肝利胆宁心之效[7]。方中以柴胡为主，重在疏肝解郁以祛邪，柴胡需重用，补虚为辅，故柴胡剂量需大于人参、甘草一倍以上。

1.2 大柴胡汤

大柴胡汤为少阳阳明并病之方，由小柴胡汤加用开将阳明之品所得[8]。主治少阳兼见阳明里实之证，多由于少阳枢机不利，兼见阳明阖降失常;主要以和解少阳、疏利三焦为主，清解里热、攻下腑实为辅，从而达到宣通内外的作用。《伤寒论》中“心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。郁郁微烦属于精神心理症状。李侠教授认为，该方中医体质为阳盛火旺，主症为心烦、焦躁、便秘、失眠。此类患者多表现为急躁易怒，紧张焦虑，易激惹的性格特点，适用于抑郁躁狂混合状态中躁狂表现较为明显的患者。李侠教授在临床治疗使用此方时，气郁者加香附、木香、郁金，瘀热者加牡丹皮、栀子、桃仁，痰湿者加厚朴、苏子、陈皮等，呕者加竹茹、黄连、吴茱萸等，渴者加葛根、天花粉等。

1.3 柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方，为内和少阳、外解太阳之法[9]。而柴胡桂枝汤的病机不只是少阳枢机不利、太阳营卫不和，还可进一步用于在脏之肝脾不调，在气血之化生运行失常，既可调和营卫气血，和解表里，又可调节脾胃阴阳，疏肝利胆[10]。该方中医体质为营卫不和气郁质，主症为焦虑、心烦、周身气窜痛。临床上李侠教授常将此方用于抑郁障碍伴有躯体四肢疼痛和自觉全身游走性疼痛不舒等躯体症状的患者，桂枝汤可疏通太阳经络，小柴胡汤可疏通少阳经络，同时疏肝解郁，通畅全身气机。太阳少阳两经经气运行正常，肝气调达，一身之气畅通，气血调和，则疼痛自止。同时还可加用川芎、羌活、独活等药，更可增强活血止痛之疗效，对于抑郁障礙引发的各种神经官能症有着不错的疗效。

1.4 柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤多因少阳枢机不利，气郁化热入血扰神，有疏肝清热、和解少阳，兼以镇静安神之功[11]。临床上广泛应用于焦虑障碍、抑郁障碍、失眠、精神分裂症、帕金森病、癫痫及小儿舞蹈症等精神类疾病中[12]。李侠教授认为此病病机属于肝郁脾虚兼心神失养。中医体质为气郁阳虚质，主症为胸满、心烦、惊悸，甚则谵语，病甚者有浑身烦重乏力，肢体活动受限等表现。此类患者多表现为烦闷忧郁、多虑多思、胆怯易惊等性格特点。此方适用于抑郁和焦虑混合状态患者，以及伴有精神症状生活懒散的抑郁症患者。方中小柴胡汤和解少阳，畅达气机;桂枝平冲降逆、温通经络改善肢体活动受限等症状;龙骨、牡蛎解郁除烦、镇惊安神;大黄清热通腑使热清神自安，茯苓配大黄可使邪热从二便分销，共奏和解枢机、疏肝清热、宁心安神之效[13]。因铅丹有毒，现临床多外用，李侠教授认为用药宜慎故去之。临床在运用此方时亦可随证加减或化裁，例如肝郁化火者可加入栀子、龙胆草，病及血分者可加入牡丹皮、桃仁、郁金，湿盛者加白术、薏苡仁，心烦甚者加酸枣仁、茯神、益智等。

1.5 柴胡桂枝干姜汤

柴胡桂枝干姜汤乃胆热脾寒、肝脾失调;气化失常、津液不兹;寒热错杂、上热下寒之证[14]。此方多为少阳之邪不解，而有脾寒和气阴、气津受伤，气化不利，兼夹虚寒证，中焦脾寒属太阴，说明少阳之邪有阴证机转。中医体质为阳虚气郁质，此类患者阳虚症状较明显，平素多怕冷。主证为胸满、心烦、头汗多，腹胀、便溏或兼有口渴。该方即可清解少阳之热，又可温中焦脾胃之寒，适用于紧张性焦虑抑郁障碍同时伴有腹泻腹胀等消化系统方面疾病的患者，可与大柴胡汤中阳明实热对比。临床中凡抑郁障碍属少阳症出现阴证机转可用此方。

1.6 四逆散

四逆散为少阴枢机不利，阳气郁结在里，不能通达于四末[15]。中医体质为少阴阳虚体质。该方主证为胸胁腹痛、手足不温，且腹诊可多见腹肌紧张。此类患者多表现出沉默寡言，情绪波动比较大的性格特点。适用于抑郁障碍属少阴证兼肝郁气滞的患者。对于轻度抑郁障碍单用四逆散就可见效，对于中、重度抑郁障碍伴有多种躯体症状患者，可以四逆散为主方同时根据患者症状随症加减。气郁化火兼便秘者加黄芩、大黄、赤白芍（可重用至30 g），气滞血瘀者加葛根、丹参、桃仁、红花，腹痛便溏者可加山药、饴糖、莲子、芡实。

2 六经辨证，主症为纲

李侠教授在治疗抑郁障碍时，非常注重抓主症，从六经辨证，据经以论证，从而据症以论治，达到方症合一。少阳主半表半里，连系三焦，涉及一身之表里上下，随之变证、兼证极多，为临床选方用药带来极大困难。而抓主证确是临床运用柴胡类方的重要经验，也体现了《伤寒论》中“但见一证便是，不必悉具”的用药原则[13]，抓主证可使错综复杂的病症简单化，化繁为简，从六经辨证的角度，更加精确掌握病情的传变特点，从而使选方用药更加精准，达到令人满意的疗效。李侠教授在治疗抑郁障碍时，以柴胡类方为基础，抓主症化裁治之。例如抑郁障碍中伴有胸闷胁痛、咽喉异物感、食欲不振、恶心呕吐者多用柴朴汤，伴有胸闷腹满、心烦喜呕、苔白腻者用柴平煎等。

3 合方化裁，善用对药

经方合方化裁运用，以及药对的巧妙配伍，是李侠教授治疗抑郁障碍的重要心得。合方及两种或两种以上固有的方剂相合而组成的方剂。李侠教授认为合方并非是两种方剂的简单相加，而是根据临床症状，合理配伍，以产生新的疗效。在治疗抑郁障碍时李侠教授常将柴胡类方与经方相合，或是与时方想合，既是继承又是发展，也体现对经方的灵活运用，以提高临床疗效。例如李侠教授将柴胡龙骨牡蛎汤与二仙汤相合治疗围绝经期女性抑郁障碍者，明显改善其潮热汗出，情志感觉异常症状;将小柴胡与酸枣仁汤相合可以疏肝解郁，养血安神，主治少阳厥阴心包，可缓解抑郁症患者失眠兼血虚郁热的症状;将小柴胡与四逆散相合对于改善抑郁障碍患者肝胃不和、恶心吐酸的症状;柴胡泻心汤，即合半夏泄心汤，可开结除痞、和解上下，对于抑郁障碍患者属寒热夹杂，证见脘胀腹泻、心烦失眠者，具有不错的疗效。此外，经方合方中对药的巧妙配伍与运用也是李侠教授治疗抑郁障碍的一大特点，例如，柴胡与白芍、龙骨与牡蛎、香附与郁金、当归与丹参、川芎与远志等，相须相使，疗效甚优。

4 巧用外治，针药结合

古有“良医不废外治之说”[16]。李侠教授在临症时常根据患者的病症特点，在口服中药治疗的同时配合外治疗法，外治疗法操作简便，起效快，不良反应少且易于接受，能明显缩短病程且提高疗效。如头针、电针。基于中医理论，辨证循经，主要取督脉、太阳经俞穴，次取心、肝、肾经俞穴。头针可直接作用于患者头部起到调理神志的作用，电针治疗发挥针刺和电流的双重作用，增强刺激强度，扶正祛邪，疏通经络，调节阴阳、脏腑，安神定志，有效改善患者的精神和躯体症状，加之针灸操作简便、无毒副作用，深受患者欢迎。此外，失眠严重者配合耳穴压丸，周身疼痛且四肢屈伸不利配合推拿，均有显著疗效。

5 结合体质，重视调护

人的体质有强弱、性别、年龄、生活习惯等不同[17]。李侠教授认为抑郁障碍是由于情绪不同、性格差异、成长经历以及所属的社会环境等多种因素作用于人体而出现的一系列反应，因此在治疗抑郁障碍时常结合患者的体质选方用药，并且根据患者的性格特点予以心理疏导，充分发挥患者的主观能动性。与此同时，李侠教授强调对抑郁障碍患者的日常调护，常常指导并告诫患者饮食有节，起居有常，不妄作劳，恬淡虚无，有利于本病的预后以减少复发。在临症用药方面，冬季阳气收藏，万物萧条，人之神机蛰伏而不升发，最易诱发抑郁[18]。李侠教授根据不同季节特点采用不同方药及治疗方法，春季肝木升发，多用疏肝理气之药;夏季火时当令多以清心肝火为主;秋季金气当令，多以润肺养阴为主;冬季万物收藏，多以益肾填精为主[19]。根据四时季节，结合患者体质，采用不同的方药及时预防与调护，既体现了“顺应自然，天人合一”的思想，又是对三因治宜中“因人治宜、因时治宜”重要思想的继承与发展。

6 验案举隅

患者，男，24岁，2018年12月于北京中医药大学第三附属医院初诊。诉情绪低落伴失眠2年余，加重1周。患者2016年升学考试后出现情绪低沉，入睡困难，早醒，多梦，头晕，昏沉感，右侧头痛，心悸，气短，脐周不适感，喜热饮，食多后胃胀，头汗，小便排便不畅，大便每日1～2次，心烦，手足凉，晨起偶有口干口苦，舌质淡，齿痕，苔白腻，脉弦细。目前服用佐匹克隆和黛力新治疗。体格检查：血压：136/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，精神可，查体合作。内科查体：腹肌紧张，其余未见明显异常。神经科查体：未见明显异常。结合以上症状、体征及病史情况，诊断为肝郁气滞证型的抑郁障碍予以四逆散合并五苓散及桂枝汤治疗。拟方如下：柴胡15 g、枳壳15 g、枳实15 g、白芍20 g、桂枝20 g、炙甘草6 g、生姜10 g、大枣10 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、茯苓30 g、泽泻10 g、炒苍术15 g、猪苓10 g。10剂，日1剂，水煎服，大火煎煮，水开后转为文火煎煮15～20 min，倒出药汁，早晚分服。嘱避风寒，慎饮食，节情志。

二诊：2019年1月13日，症状较之前略有改善，能偶尔正常入睡，但仍然多梦易醒，右侧头痛，心悸，气短，脐周仍有不适感，喜热饮，食多后胃胀，头汗多，小便排便不畅，大便每日1～2次，手足凉，晨起偶有口干口苦，舌质淡，齿痕，苔白腻，脉细。治疗：守前方，去枳壳，变桂枝10 g、柴胡10 g。10剂水煎服，煎法及服药注意事项如上。

三诊：2019年1月23日，情绪状态较为平稳，偶有情绪低落，能正常入睡，仍多梦易醒，头汗多，大小便正常，臍周仍有不适感，右侧头部昏沉，手脚冰凉，舌苔略腻，脉细。守前方去茯苓、猪苓、泽泻、白术，加饴糖15 g、吴茱萸10 g。7剂水煎服，煎法及服药注意事项如上。

四诊：2019年1月30日，情绪平稳，入睡正常，头汗仍多，大小便正常，食后胃有不适感，脐周仍有不适感，右侧头部昏沉，舌苔略腻，脉细。治疗守前方，加龙骨45 g、牡蛎45 g。7剂水煎服，煎法及服药注意事项如上。

五诊：2019年2月13日，心情舒畅，睡眠正常，汗多症状减轻，脐周不适感减轻，右侧头部仍然昏沉，舌苔薄白，脉细。治疗：守前方，7剂水煎服，煎法及服药注意事项如上。并配合针灸取穴百会、四神聪、合谷、三阴交、内关、头维、太冲。

六诊：2019年2月20日，精神状态良好，睡眠正常，舌苔薄白，脉象调，原方不动配合针灸再进7剂。

按语：抑郁障碍在中医学中属于“郁症”“脏燥”“不寐”等范畴[20]，病因在于肝郁不疏，病位在肝，常累及心、脾、肾等脏腑，多由情志因素所引发，日久产生瘀血、痰湿、阴伤火热等病邪且互为影响[21]。李侠教授治疗本病谨守病机，以疏肝理气，调和肝脾为其本，利尿通淋调和营卫治标。本案以四逆散为主方合桂枝汤及五苓散加减。四逆散源于《伤寒论》第318条曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。”本病患者病情复杂，病邪较深，抑郁伴失眠两年，心烦，脐腹不适感，查体腹肌紧张，四肢凉面色白，舌有裂纹，此属肝郁气滞，上扰心神，故而心烦失眠;肝气不疏，横逆犯脾，故而肝脾不调，出现腹部不适，腹肌紧张，食后胃胀的症状。肝气不能调达，气机为之郁滞，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。四逆者，乃手足不温也。李侠教授选用此方用于本病重在以柴胡疏肝透达以解郁，除结气而推陈致新;芍药益阴养血，通顺血脉;两药并用疏肝柔肝使气血和顺。枳实助柴胡行气祛邪导滞，又除解郁在内的痰、食、湿、热等邪气。甘草和中，既助柴芍宣通气血，又能健运中焦助枳实消除积滞。从药物性味来看，全方辛苦宣通，略偏凉润，而四逆散症的病因即气血郁滞，其中当必有痰、食、湿、热等内阻，而使四肢失于温养。患者同时还出现小便不通、心烦、头汗多，故用猪苓汤并桂枝汤加减，用以利尿通淋，调和营卫以止汗，同时观察到患者舌苔腻，故加用苍术以燥湿健脾，龙骨、牡蛎药对用以重镇安神，三方合用，协同增效。纵观此案，李侠教授从六经辨证，以主证为纲，根据患者腹部压痛、四肢不温，舌苔薄白有裂纹、脉弦细等主要症状，判断患者为四逆散证，以达到“方症合一”，本方既有对药又有经方合方，后期复诊中考虑患者病情久病邪深辅以针灸外治疗法，针药并用，疗效显著。

7 小结

柴胡类方用于治疗抑郁症患者效果良好，且无明显的毒副作用，但临证时仍需辨证治疗，随证灵活加减，切中病机，标本兼治。在治疗本病的同时既要治病求本，紧抓主证，精准辨证，又要根据病情变化随证而治，巧妙合用经方、时方，以及对药的巧妙配伍运用，同时从患者体质出发，注重心理疏导及针灸等中医外治疗法，能够取得满意的疗效。

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