慢性心力衰竭合并贫血中西医治疗研究进展

2020-10-09马菊宁刘璐陈卓胡晓梅

中国医药导报 2020年24期

马菊宁　刘璐　陈卓　胡晓梅

[摘要] 临床上贫血在慢性心力衰竭中伴发率高，且慢性心力衰竭合并贫血患者病死率高、预后差，纠正贫血正成为慢性心力衰竭患者治疗的新靶点之一。在此基础上，本文总结了临床中慢性心力衰竭合并贫血的西医常规治疗方法。此外，因中医药对慢性心力衰竭合并贫血的理论认识不断丰富，本文从辨证论治及临床疗效方面对中医药治疗慢性心力衰竭的研究亦进行了总结和探讨。

[关键词] 慢性心力衰竭;贫血;治疗措施;中医

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）08（c）-0028-04

Research progress of traditional Chinese and Western medicine in the treatment of chronic heart failure combined with anemia

MA Juning1 LIU Lu2 CHEN Zhuo3 HU Xiaomei3

1.Graduate School， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China; 2.Ji′ning Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Ji′ning 272000， China; 3.Department of Hematology， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China

[Abstract] In clinic， anemia is associated with a high incidence rate in chronic heart failure， and patients with chronic heart failure combined with anemia have high mortality and poor prognosis， thus， anemia correction is becoming one of the new promising targets for the treatment of patients with chronic heart failure. On this basis， this paper summarizes conventional Western medicine treatment of chronic heart failure combined with anemia in clinic. In addition， with the enrichment of the theoretical knowledge of Chinese medicine on chronic heart failure with anemia， this paper also summarizes and discusses the research on traditional Chinese medicine treatment of chronic heart failure from the aspects of treatment based on syndrome differentiation and clinical efficacy.

[Key words] Chronic heart failure; Anemia; Treatment measures; Traditional Chinese medicine

慢性心力衰竭是指由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等原因引起的心肌损伤，造成心脏结构和功能的异常改变，使心脏收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂的临床综合征。随着我国老龄化人口比例增高，心血管疾病发病率逐年上升，心力衰竭作为心血管疾病的终末阶段，其患病率及死亡率一直居高不下[1]。贫血作为心力衰竭的常见合并症之一，因研究采用的贫血诊断标准不同（国外贫血诊断标准：成年男性血红蛋白<130 g/L，女性血红蛋白<120 g/L;我国贫血诊断标准：男性血红蛋白<120 g/L、女性血红蛋白<110 g/L）[2]，纳入人群的人口学特征、合并症、住院或门诊不同病源以及心力衰竭严重程度等不一样，发生率为4%～61%[3]。临床随机研究表明，贫血是慢性心力衰竭患者恶化的一个标志，会使患者心功能降低，住院周期延长，再住院率增高，并增加死亡率[4]。本文就慢性心力衰竭伴贫血的中西医治疗进展进行综述。

1 慢性心力衰竭合并贫血的西医治疗进展

慢性心力衰竭合并贫血的早期，临床医生注重纠正心力衰竭而易忽视纠正贫血。随着慢性心力衰竭合并贫血的重要性被逐渐认识，以及其发病机制的不断补充，慢性心力衰竭合并贫血的治疗也日趋合理，极大改善了患者的预后。

1.1 铁剂的应用

慢性心力衰竭合并贫血发病机制是复杂、多因素的，其中铁缺乏是最常见的贫血原因[5]。铁缺乏与贫血作为慢性心力衰竭患者中的常见并发症，无论是合并还是独立发生，都会对心力衰竭患者产生不良预后[6]。铁剂的补充需要考虑患者的血红蛋白水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症，按应用途径将补铁治疗分为口服铁和静脉铁，两者各有优缺点。相较于静脉铁剂，口服铁剂更加安全，但因其胃肠道副作用和铁吸收受损，使口服铁剂在慢性心力衰竭的治疗和临床研究中受到很大限制。一项包含105例铁缺乏进行口服补铁治疗的心力衰竭患者的回顾性观察研究显示，口服铁虽然存在吸收障碍等因素，但可以提高心力衰竭患者的铁储量、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白水平[7]。但近期一项研究口服铁对心力衰竭患者影响的随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、左室射血分数 ≤40%的心力衰竭患者225例。研究表明，治疗16周后患者的心力衰竭症状与标志物并没有显著差异[8]。目前，无论是欧洲心脏病协会还是美国心脏协会都不推荐口服铁剂。静脉补铁绕过了口服补铁的吸收难题，以及体内铁调素的影响，但可能出现急性并发症（恶心、低血压、变态反应），氧化应激损伤，感染加重等。经过10余年的临床测试，多项临床研究证明，静脉注射铁剂治疗心力衰竭患者是安全和有效的，以及短期內静脉注射铁剂对心力衰竭患者来说是安全有益的[9-12]，而长期的安全性和有效性的数据缺乏，则需进行进一步研究。

1.2 促红细胞生成素及类似物的应用

促红细胞生成素也称为红细胞刺激因子，是一种高度糖基化的红细胞前体，也是促进红细胞生成的重要细胞因子。一个包含41项研究的系统回顾分析表明，心力衰竭贫血的主要特征是促红细胞生成素分泌受损[13]。随着促红细胞生成素分泌受损加重慢性心力衰竭合并贫血机制的研究，以及临床中慢性心力衰竭伴肾功能不全的患者贫血患病率、住院和死亡的风险升高[14]，一系列促红细胞生成素应用的安全性及有效性研究也随之开展。外源性促红细胞生成素最早用于慢性肾脏病患者，临床研究表明，促红细胞生成素及类似物的补充会提高血红蛋白水平及血细胞比容，增加心肌梗死和血栓风险，并提前终止了该研究[15]。促红细胞生成素的早期临床研究样本量较少，临床应用效果明显，如包括11项小型随机对照试验的荟萃分析表明，补充促红细胞生成素治疗可以改善运动耐量、减轻症状并改善心力衰竭合并贫血患者的临床结局[16]。随之开展了一项包括2278例患者的大样本RED-HF试验，结果发现，促红细胞生成素（α-达贝泊汀）能提高慢性心力衰竭伴贫血患者的血红蛋白水平，但不能降低死亡率或住院率，相反却增加了缺血性脑卒中的发生率和栓塞/血栓事件的发生率[17]。

1.3 输血治疗

慢性心力衰竭患者出现严重的症状性贫血时，临床上可考虑输血治疗，但这方面的临床研究数据较少、有待考察。一项包含40例慢性心力衰竭合并中度贫血患者的小样本随机对照试验表明，输血治疗可提高临床疗效，更好地改善心功能，缩短住院时间，延缓血红蛋白的进一步下降[18]。输血有可能引发急性溶血反应、感染、急性肺损伤、变态反应等风险。红细胞输注适合于急性或贫血症状严重影响到生理功能的患者，国内的输血指征是血红蛋白<60 g/L，对于老年和心脏功能差的患者适当放宽至≤80 g/L[19]。

1.4 其他治疗方案

慢性心力衰竭伴贫血的临床治疗除上述单药治疗方式外，还可多种治疗方式联合，临床研究表明，促红细胞生成素联合补铁治疗（口服或者静脉）时，能降低住院率、改善心功能、降低血脑钠肽水平、稳定肾功能、减少利尿劑使用量并提高生活质量[20]。另有研究表明[21]，促红细胞生成素联合左卡尼汀，可有效改善老年慢性心力衰竭合并贫血患者的心功能情况。

2 慢性心力衰竭合并贫血的中医治疗进展

2.1 治疗大法

目前对慢性心力衰竭的病因病机认识已基本趋于一致，为本虚标实之证。本虚为气虚、阳虚，标实为血瘀、水饮、痰饮，标本俱病、虚实夹杂是病理特点。现阶段关于慢性心力衰竭伴贫血的病因病机有多种论述，大致趋于贫血是慢性心力衰竭发展变化过程中的血虚证造成的，主要涉及心、脾、肾三脏。各医家因对该病的病机认识的侧重不同，其治疗大法也各有偏重。房玉涛等[22]结合自己临床治疗体会认为，贫血是在慢性心力衰竭发展变化过程中出现的血虚证造成的，治疗上侧重补心气温肾阳、养血益髓。周巍等[23]对该病病机的认识与前者一致，但在治疗上认为应在益气温阳的基础上，侧重健脾补肾。金俊杰等[24]认为，贫血的出现以气虚血瘀为主，治疗上以健脾益气、活血化瘀为基础并进一步辨证施治。李南夷等[25]重视脾脏及人体阴阳气血互生互根在慢性心力衰竭合并贫血症治疗中的重要作用，故注重健脾，补益气血、平调阴阳。刘茜等[26]通过对中医证素特点的观察，认为该病的病位主要以心、肾为主，病性以虚证为主，以温肾填精益髓、养心逐瘀利水为主要治疗原则。各医家对慢性心力衰竭伴贫血的治疗有侧重，但中医的整体观念不容忽视。吴钟琴等[27]从“五脏一体观”论述，认为应以调整心的阴阳气血为主，同时兼顾平衡全身之阴阳气血，强调益气温阳、活血利水的同时，尤宜注重护卫中焦，条畅肝气，同时固护肾元，清宣肺气。

2.2 中西医结合治疗临床研究

疾病处于不同的发展阶段证型也就各不相同，辨证论治是中医理论体系的基本特征之一，临床实践过程中由于存在个人主观观点、经验、辨证方法错杂等因素，使疾病证候分型不统一。此外各医家对慢性心力衰竭证型的侧重不同，遣方用药各有己长，故临床中有不同的改善慢性心力衰竭合并贫血的研究。临床试验数据表明，中西医结合治疗较单纯的西医治疗有更好的临床疗效。在以黄芪、茯苓、丹参、桑寄生、淫羊藿与当归6味药组成的加味当归补血汤临床疗效试验中，将72例慢性心力衰竭伴贫血患者随机分为观察组和对照组，各36例，对照组给予西医基础治疗，观察组则在对照组基础上给予加味当归补血汤，治疗4周后，观察组中医证候总有效率为80.56%，对照组为55.56%，观察组疗效优于对照组（P < 0.05）[28]。另有研究表明，加味当归补血汤可有效提高慢性心力衰竭合并贫血患者的促红细胞生成素水平，促进肠胃功能吸收，改善心肌功能，从而提高治疗效果[29-30]。芪归升血汤[31]、益气泻肺养血方[32-33]、参附注射液[34-35]、益气养血和温肾益髓方[36]、归脾汤[37]的相关临床研究皆表明，中医药治疗慢性心力衰竭合并贫血患者可有效改善临床症状，提高治疗效果，减轻家庭经济负担，值得推广应用。此外，中医药膳调养能够促进有益营养素摄入量的增加，平衡膳食结构，有助于提高临床治疗的有效率，改善患者心功能及不良营养代谢状态，提高生活质量[38]。药膳调养方案具有较高的实用性及合理性，也为慢性心力衰竭合并贫血的中医疾病管理方案提供了参考。中医药对慢性心力衰竭伴贫血的整体临床疗效较好，但缺乏大规模的随机对照研究，其疗效评价尚待进一步深入研究。

3 小结

贫血在慢性心力衰竭患者中发病率较高，病情严重，病死率高，预后较差。现在临床冀望以纠正贫血成为慢性心力衰竭患者治疗的新靶点。促红细胞生成素及铁剂、输血是目前慢性心力衰竭合并贫血的常见的临床治疗方法，但促红细胞生成素长期治疗时有潜在的发生血压升高、血栓栓塞事件及死亡的风险，铁剂的应用需要注意患者的变态反应等情况，输血则是在贫血达到一定标准才可使用，且有潜在导致感染的可能。慢性心力衰竭合并贫血治疗的长期安全性和临床疗效仍需更大规模、大样本的临床试验进一步验证。中医药对慢性心力衰竭伴贫血的病机认识大致趋同，但各有侧重，治疗上，中西医结合较单一的西医治疗效果好，但都是小规模的临床研究，缺乏大规模的随机对照研究。我们认为，更好地监测心力衰竭患者的贫血情况，更深入地掌握其病理生理学特点，并尝试心力衰竭贫血的新疗法应该是未来应对慢性心力衰竭合并贫血的首要措施。

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