医-护-患共享决策在食管癌患者围手术期ERAS模式中的应用

张文晋, 张代英, 李浩翰, 王玲

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率均位于我国恶性肿瘤的第4位[1];我国食管癌的发病率和死亡率均居世界首位[2-3]。外科手术是治疗食管癌的首选方法,但手术本身的创伤性、常见并发症及癌症所带来的心理压力等因素均会导致术后患者的生活质量严重下降。快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)以循证医学证据为基础,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,对围手术期处理的临床路径予以优化,旨在快速缓解手术创伤、缩短住院时间、降低住院费用等[4]。近年来ERAS的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用,但也存在较多问题,有学者在对《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》的解读中明确指出,ERAS在实施中存在执行不足或简单化、教条化等现象[5]。

共享决策是一种医-护-患共同参与的决策方式,是在充分考虑患者价值观和决策偏好的前提下,医护人员和患者充分讨论决策选项,给予充分的证据支持并指出选项的利弊风险,最终达成一致决策的过程[6]。该决策方式是一种较为新兴的决策方式,尚未应用于食管癌患者ERAS模式之中。本研究通过引入医-护-患的共享决策(share decision making,SDM)[7]对ERAS进行补充,整合并优化围手术期的新技术、新措施,以达到提高患者康复质量的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月至2018年10月在西南医科大学附属医院行食管癌根治术的食管癌患者44例,随机分为观察组和对照组,各22例。两组患者年龄、性别、学历、临床分期、病理学检查等基线资料差异均无统计学意义,具有可比性(P>0.05),见表l。本研究获得西南医学大学附属医院医学伦理委员会批准,且获患者知情同意,并签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准:① 符合《食管癌规范化诊治指南》[8]中食管癌的诊断标准,且行手术治疗的住院患者;② 配合治疗与护理者;③ 意识清楚,可用言辞表达,配合完成调查者。排除标准:① 正在参加或近1年参加过类似研究者;② 患有其他器质性心、肺、血管疾病者;③ 患有精神疾病、认知障碍以及严重的急慢性疾病(如严重的心衰、肾脏疾病等);④ 在医院治疗期间死亡者。

1.3 手术方法

两组患者均由同一组外科医师进行手术,中下段食管癌采取上腹右胸两切口,上段食管癌采取上腹右胸左颈部三切口。术中仔细探查肿瘤大小、活动度、周围关系及局部淋巴结转移情况。切除病变食管并进行系统清扫区域淋巴结,关胸前确认肺组织膨胀良好、引流管位置适合、通畅。对照组患者进行食管癌围手术期的常规流程,管床医师和护士进行常规的术前访视、术前教育;术中置胃肠减压管和肠内营养管(术后肛门排气后拔出);术后进行常规查房以及术后护理、宣教等;总体按照常规的临床路径以及食管癌专科护理进行。观察组患者给予医-护-患共享决策补充的ERAS模式。

1.4 医-护-患共享决策补充的ERAS模式

1.4.1 前期准备 包括团队建设和硬件建设。① 医-护-患三方模式构建与团队培训:建立以食管癌患者围手术期为核心、以患者个体化需求为服务理念的医-护-患三方协作模式团队,由管床医师、病区护士长、责任护士共同组成。所有团队成员均统一接受专业培训1个月,每周培训3次,每次1 h。培训内容包括理论知识和操作流程两大模块。理论知识主要侧重于食管癌患者围手术期的相关知识以及“共享决策”、“快速康复外科”等知识,前者包涵食管癌病因、临床表现、诊断、手术形式、手术并发症、术后护理以及近年来前沿的相关研究;后者包括“共享决策”、“快速康复外科”的内涵、形式、步骤等。当理论知识掌握娴熟后,再进行以团队为单位的实训模拟环节,注重培养与患者和家属的沟通技巧以及决策支持的共享意识。

② 医护患静谈区的设置:鉴于病房、过道及医师的集体办公室环境较为嘈杂,不利于医护与患者的沟通与宣教,因此在病区内选择一间较为安静的房间,作为医护患静谈区,专门用于医护患共同决策、沟通、宣教。静谈区除了作为医护与患者及家属沟通的场所之外,还作为宣教室，每周四下午4点,由本科室的医师和护士共同以多媒体的形式对患者及其家属进行疾病的知识讲授;定期或不定期邀请如医院营养科等其他科室及院外专家,从各自专业的角度给医护人员、患者及其家属讲解与食管癌有关的知识等。

1.4.2 医-护-患共享决策视野下的快速康复外科工作流程 ① 术前阶段:首先管床医生、麻醉医生、巡回护士共同对患者术前访视。访视不同于常规单向性的宣教与告知,其强调患者家属的主动参与。在信息共享方面,通过患者及家属填写“个人需求表”以及在静谈区的沟通,医护人员可以对患者的各维度信息和主要诉求进行整体掌握,不仅包括对疾病预后的期望程度等医疗性诉求,还包括对住院费用、床位安排等其他非医疗性诉求;而医护人员的信息共享,则是针对患者的具体情况提供专业性的决策参考,力求双方达成一致的决定。同时迅速开展相关术前准备:静谈区ERAS的讲座,介绍其内涵、优势、注意事项等,并与患者及家属充分沟通;进行术前腹式呼吸训练、有效咳嗽排痰训练以及雾化吸入清洁气道。

② 术中及术后阶段。在手术室由术前访视的同一护士、麻醉医师接待患者,做好查对,并协助患者摆好手术体位,动作要轻柔;麻醉医师以及手术医师技术要娴熟,动作轻柔,术中不留置胃肠减压管。整个术后阶段,强调共享决策的“决策辅导”,即对每一措施进行利弊讲解,提供与决策需求相适应的决策支持,包括基于循证的患者决策辅助工具以及决策辅导。具体流程是:术后第1天拔出尿管,满足鼻饲进食指针[9](胃排空及肠鸣音正常、消化道造影无吻合口瘘)的患者,适量、分次给予流质饮食[10]。护理细节除体现在饮食外,还强调对口腔、呼吸、体位、疼痛等方面:指导患者用生理盐水擦拭以及用复方氯己定含漱液(口泰)多次漱口;讲解体位摆放要点,如进食后1 h内不可平卧需抬高床头30°;继续术前所练习的呼吸训练、咳嗽训练以及雾化吸入;遵医嘱使用镇痛药,缓解因伤口疼痛而惧怕相应功能锻炼的心理。其后每日密切关注体温、引流量等指标;在可耐受情况下,逐步增加下床次数并延长下床时间;少量多频次的增加进食量;争取在4 d内拔出术区引流管等。

1.5 评价指标

1.5.1 各项手术相关指标比较 术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次经口进食时间、首次下床时间、术后住院时间、住院费用。

1.5.2 护理质量满意度 两组患者使用问卷星APP填写本院自制的护理质量量表,该量表基于北美医院患者满意度调查问卷英文原版而改良制作[11],包括服务态度(包括尊重患者、隐私保护、解答疑问、体谅病情)、健康宣教(包括疾病宣教、饮食宣教、伤口宣教、其他宣教)、护理措施(包括护理技术操作、病情观察、饮食指导)、风险防护(常规性术后风险防护、与疾病相关性风险防护),共4项,每项100分。评分越高,表明护理质量越高。

1.5.3 生存质量 出院前1 d采用健康状况调查问卷(SF-36),该问卷为美国医学结局研究组开发的一个普适性测定量表,范围涵盖心理及身体的调查,包括36个问题,8个方面的维度[12]。

1.5.4 负性情绪判定标准 出院前1 d采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)及汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估患者负性情绪情况:0级无症状、1级轻度症状、2级中度症状、3级重度症状、4级为极重度症状。分级越高说明患者的焦虑、抑郁负性情绪越严重。

1.5.5 并发症 记录两组患者咽喉水肿、口腔感染、肺部感染、吻合口瘘等并发症的发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验,计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各项手术相关指标比较

观察组患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次经口进食时间、首次下床时间和术后住院时间均明显短于对照组,且住院费用低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者各项手术相关指标比较

2.2 护理质量满意度比较

观察组在护理质量满意度4项指标(服务态度、健康宣教、护理措施、风险防护)均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者护理质量满意度比较(n=22,分,

2.3 SF-36评分比较

除社会功能和情感职能项目外,观察组躯体疼痛、精神健康、生理功能、活力、生理职能和总体健康均优于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组患者SF-36评分比较(n=22,分,

2.4 出院前负性情绪比较 观察组HAMD、HAMA评级均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

2.5 并发症发生率比较 观察组患者咽喉水肿、口腔感染、肺部感染、吻合口瘘等并发症的发生率均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表6。

3 讨论

食管癌患者在治疗过程中需要承受手术、放化疗等肉体的痛苦和较高的营养风险[13],此外还承受着较大的精神压力、负性情绪,存在多种心理扭力[14-15]。有研究表明,食管癌根治术后患者的主观幸福感(subjective well-being,SWB)偏低,会影响患者继续治疗的勇气与信心[16]。而ERAS强调早期下床活动、尽快恢复饮食以及引流管拔除等,许多措施已被各类外科工作者接受,并逐步应用于临床工作中[17]。然而在临床应用过程中出现了诸多问题。有的医务工作者过分追求字面上的“快速”,忽略了患者的主观感受;另一方面,医患相处时间的缩短也对医疗护理质量有了更高的要求。随着传统的“生物医学模式”转向“生物-心理-社会医学”模式,人文因素在医疗护理工作中的重要性也越发凸显出来。因此,医-护-患共享决策进入了研究者的视野。2001年,首届国际共享决策会议(International Shared Decision Making Conference)在英国牛津召开[18],会议的核心思想是要改变过去医务工作者在整个医疗过程中占据绝对决策权的状况,让患者主动参与到自身疾病治疗的决策之中;而患者主动参与的前提是,医务工作者要提供决策辅导和决策参考,让患者及家属根据自我偏好和价值观去做“选择题”[19]。

本研究将医-护-患共享决策融入到ERAS中,以求优化ERAS模式。具体而言,医护人员向患者讲述疾病的发展过程以及各种治疗方案的利弊,并正面回应患者的主观诉求,较少其心理扭力;患者及家属从自身角度出发,告知医护人员其对疾病以及相关风险的看法和疑虑;在信息得到充分交流的前提下,最后医护人员、患者及家属共同对医疗过程中的诊疗、护理等方面的相关问题作出正确合理的选择,并配合医护人员进行相关措施的执行。本研究结果显示,观察组护理质量满意程度4项指标(服务态度、健康宣教、护理措施、风险防护)评分均优于对照组,且出院前负性情绪(HAMD、HAMA评级)优于对照组。此外,共享决策不仅大大减少医疗纠纷的发生,同时促使患者及家属在沟通交流过程中,得到相应的专业知识和技能,在ERAS缩短住院时间的现状下,患者能够获得优质的医疗和护理措施,减少相应并发症的出现。本研究结果显示,观察组各项手术相关指标(术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次经口进食时间、首次下地时间和术后住院时间)、健康状况(躯体疼痛、精神健康、生理功能、活力、生理职能)均明显优于对照组,且并发症(咽喉水肿、口腔感染、肺部感染、吻合口瘘)的发生率低于对照组。由此可见,医-护-患共享决策与ERAS是互补的,ERAS是措施和手段,而医-护-患共享决策则是ERAS的内涵建设。至于静谈区的设立,为医护患之间的沟通创造了有利的环境,是共享决策的硬件保障。

综上所述,应用医-护-患共享决策视野下的ERAS,可以改善临床指标,减少并发症,提高患者的生存质量,也促使医疗及护理质量得到提升,值得进一步多中心、大样本的研究、改进以及推广。