病灶刮除后不同填充方式治疗膝周骨巨细胞瘤的临床回顾分析

唐定波, 肖继伟, 王晓芹, 易颖

骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone, GCT)是一种临床常见的具有局部侵袭、复发和转移倾向的原发性骨肿瘤，好发于20～40岁，常见的发病部位为膝关节，占GCT的50%以上[1-2]。早期外科手术以控制侵袭和转移是其最主要的治疗措施。根据是否保留膝关节，目前常用的手术方式包括两类：肿瘤病灶刮除，瘤腔灭活，空腔填充骨水泥、自体骨或异体骨等；瘤段大块切除后行人工关节假体置换术[3-4]。两类手术方式各有优缺点，肿瘤刮除手术相对简单，术后关节功能较好，但可能残存肿瘤组织致复发率增加[2]。肿瘤切除关节置换术相对彻底，但植入的假体功能不及自身关节，同时人工关节存在磨损，不能自我修复，使用寿命有限[5-7]，且广泛切除后带来的术后并发症可严重影响患者术后的生活质量[8]。因此在控制复发率的基础上，对于CampanacciⅠ和Ⅱ期的骨巨细胞瘤，首选病灶刮除填充术[9]。目前，对于病灶刮除灭活后以何种材料填充为最优选择尚无定论。本文回顾分析46例膝周GCT病例资料，旨在：①总结我院对膝周骨巨细胞瘤的整体治疗效果；②分析病灶刮除后不同填充方式、Campanacci分期等因素与肿瘤复发的关系；③通过对远期疗效的分析，探讨不同治疗方案的疗效差异及原因。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2002年3月至2018年12月四川省肿瘤医院收治的58例膝周GCT病例。纳入标准:①病变位于膝关节附近(股骨远端和胫骨近端);②首次手术及复发皆经病理证实为GCT;③复发病例必须为首次术后复发;④病例须有完整的影像学资料(X线片、CT及MRI);⑤病例均有随访结果。排除标准:①行瘤段切除+人工关节置换术或未经手术治疗者；②术后病理为GCT混杂其他骨恶性肿瘤；③随访不足24个月者。本研究已经我院医学伦理学委员会批准,研究对象均知情同意并签署知情同意书。最终46例入组,其中男26例,女20例,年龄14～60岁,平均35.04岁。发病部位:股骨远端23例,胫骨近端23例。

1.2 手术方式 根据术前影像学检查选择手术切口,逐层切开皮肤、皮下、深筋膜及肌肉，显露病灶所在骨段,使用骨刀结合咬骨钳于骨质破坏严重的一侧开窗,使用刮匙彻底刮除肿瘤及瘤腔壁,然后以电刀反复烧灼碳化瘤腔壁3次,每次碳化后再用刮匙刮除瘤腔壁,接着以无水乙醇浸泡瘤腔20 min。以生理盐水冲洗瘤腔后进行瘤腔填充。对于合并病理性骨折的患者,在病灶刮除+瘤腔灭活及填充的基础上额外行内固定术。根据病灶刮除后填充材料的不同,将病例分为3组:①自体骨组:取髂棘斜切口,逐层切开皮肤、皮下和深筋膜,用骨膜剥离器剥离髂骨内外板肌肉、骨膜,然后用骨刀根据瘤腔大小取合适全层髂骨块,将全层髂骨块置于病灶中央,再以异体骨颗粒或骨水泥填满病灶腔。②异体骨组:全部使用同种异体骨材料进行填充,同种异体骨为山西奥瑞生物材料有限公司生产,规格:(20～60)mm×(2～8)mm×(2～8)mm,单包装量:(5.0±0.2)cm3。③骨水泥组:全部使用骨水泥填充,骨水泥来源为成都市国杏医药有限公司,规格型号为LV+G。

1.3 随访及疗效评价 所有患者术后第1年每3个月复查1次,术后第2年每3～6个月复查1次,术后第3～5年每6个月复查1次,术后5年以后每年复查1次。随访复查肿瘤部位X线片,可疑复发时行肢体CT、病理学检查以进一步明确。每次随访根据骨与软组织肿瘤协会(Musculoskeletal Tumor Society,MSTS)功能重建评分系统[10]对患者膝关节功能进行评估,包括6项指标:疼痛、肢体功能、主观满意度、支具情况、行走、步态功能,每项0～5分,满分30分,优(24～30分),良(18～23分),中(12～17分),差(<12分)。

2 结果

2.1 一般资料比较 3组病例的性别、年龄、GCT发生部位以及首诊初发/复发情况差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。3组GCT的Campanacci分期、Enneking分期和病理性骨折情况差异也均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表1 自体骨组、异体骨组、骨水泥组患者一般情况比较

表2 自体骨组、异体骨组、骨水泥组骨巨细胞瘤情况比较(例)

2.2 术中、术后情况比较 3组患者手术、住院、治疗情况的统计结果见表3。术中输血和手术用时的平均值以骨水泥组最少,异体骨组次之,自体骨组最多,但差异无统计学意义(P>0.05)。异体骨使用数量的平均值以异体骨组最多,自体骨组次之,骨水泥组为0,差异有统计学意义(P<0.05)。排异反应发生率以异体骨组最高,自体骨组和骨水泥组均为0,但差异无统计学意义(P>0.05)。平均住院日以异体骨组最长,自体骨组次之,骨水泥组最短,差异有统计学意义(P<0.05)。患者术后3个月MSTS膝关节功能评分总计33例为优,8例为良,5例为中,不同植骨方式对MSTS评分无显著性影响。

表3 自体骨组、异体骨组、骨水泥组患者术中及术后情况比较

2.3 复发情况 所有患者均获随访,截至2018年12月,随访3～172个月,平均随访83.92个月。自体骨组有3例复发(3/22,13.6%),异体骨组有2例复发(2/19,10.5%),骨水泥组有1例复发(1/7,14.3%),3组复发率差异无统计学意义,不同植骨方式以及术前Campanacci分期和Enneking分期对于肿瘤的复发均无影响(P>0.05),见表4。

表4 自体骨组、异体骨组、骨水泥组患者肿瘤复发情况比较

对于复发的患者再次行病灶刮除+瘤腔灭活+填充手术治疗,6例中有4例再次术后未复发,有2例患者再次复发,通过病理检查确诊为恶性骨巨细胞瘤后行髋关节离断术。其余40例患者无局部复发及转移。

3 讨论

GCT好发于20～40岁,常累及四肢长骨,以膝关节周围最为常见[11]。本中心收治的膝周GCT患者的中位年龄为35.04岁,同文献报道基本一致[2]。

由于Campanacci Ⅲ期患者GCT累及范围较广，如采用病灶刮除术则复发率较高，Prosser等[12]报道对伴有骨外累及的Campanacci Ⅲ期GCT患者累及范围较广，如采用病灶刮除术则复发率较高，而广泛切除+人工关节置换可降低术后复发率。然出于最大限度地保全患者骨关节结构和功能的考虑,本中心对于CampanacciⅠ～Ⅲ期的初发和复发的骨巨细胞瘤患者均采用病灶刮除填充。结果显示,本中心膝周GCT患者总体复发率为6/46,13.04%。复发的6例患者中,仅有1例为Campanacci Ⅲ期，剩余5例均为Campanacci Ⅱ期，统计学分析证实Campanacci分期对于肿瘤复发率无影响。末次随访时患者MSTS评分结果证实,病灶刮除术完好地保全了患者膝关节功能,评分优和良总计占比89.13%(41/46)。因此可以认为,应用病灶刮除+瘤腔灭活填充治疗膝周GCT在未增加肿瘤复发率的基础上,完好地保留了患者膝关节的功能,取得较为满意的疗效。对于不同瘤腔填充物和植骨方式是否会影响GCT复发率,有研究认为骨水泥由于具有聚合热效应,相较于植骨可以显著降低肿瘤复发率[6],但也有文献报道植骨与骨水泥填充肿瘤复发率接近[13]。本研究结果显示，无论自体骨、异体骨还是骨水泥填充在GCT肿瘤复发率上差异无统计学意义。

多数研究认为,病灶刮除联合骨水泥填充在GCT的治疗方面具有一定优势,其治疗费用低、术后恢复期短,且骨水泥聚合过程中能释放热量,进一步灭活潜在残余的肿瘤组织,具有抗肿瘤效应[7, 14]。在证实了自体骨、异体骨和骨水泥填充对于GCT复发率无影响的前提下,我们分析了GCT患者的手术及住院情况，结果证实骨水泥组的手术用时、术中出血以及平均住院日最少,且由于患者无需使用昂贵的同种或异体骨材料,不存在排异反应。自体髂骨在获取与植骨过程中,相较于使用骨水泥增加了手术时长与出血风险。异体骨植骨虽也能重建膝关节的生理结构,但异体骨使用存在排异反应的风险，严重的排异反应有植骨失败的风险,同时异体骨的使用也增加了患者的治疗费用。因此可认为,在3种瘤腔填充物的选择上以骨水泥为最佳，近期临床治疗效果最好。

也有研究表明，由于骨水泥填充改变了膝关节原有的应力分布,会显著增加术后骨性关节炎的发病率[7, 15]。单纯行骨水泥填充治疗膝关节GCT,患者术后骨性关节炎的发病率是同龄阶段原发性骨关节炎患者的33倍[15]。另有研究表明膝关节软骨下植入自体全层髂骨块,包括内外皮质,强度大,对膝关节有足够的支撑作用[16],可以重建其生理结构,因而相比于骨水泥显著降低了骨关节炎的发生。但本中心的GCT病例在随访过程中并未发现有骨性关节炎的发生，这可能与本中心对于GCT患者的随访时间不够长,病例数量较少有关。

综上,对于不同Campanacci分期和Enneking分期的膝周GCT选择病灶刮除灭活并填充的手术方式均可以完好地保留患者膝关节功能，同时不会增加肿瘤复发率。相比于自体骨和异体骨填充,使用骨水泥可以降低患者手术用时及出血风险,缩短住院时长,且无排异反应。本研究病例数量较少,且存在因单中心研究治疗倾向而造成的统计学偏差,我们下一步将进行大样本、前瞻、多中心的研究来比较不同填充物在局部刮除病灶后对于膝周GCT的治疗效果。