渗透树脂对氟斑牙治疗的美学效果研究

谷 希 蒋汶静 张立亚 李春年

渗透树脂技术是近些年新兴的一种微创美学治疗方法，其通过毛细虹吸作用使低黏性树脂材料渗入病损釉质的多孔性结构，因其折光率（1.475）更接近于正常釉质（1.65），可以较好地恢复牙齿颜色和美观[1～3]。2013年国外学者[4]首次将渗透树脂用于治疗氟斑牙，发现其对于氟斑牙表面不均匀斑块也有很好的遮盖作用，很大程度上改善了患牙外观。Bahadir等[5～8]病例报道也肯定了渗透树脂用于氟斑牙的修复效果。美白是治疗氟斑牙的常用方法，它可以破坏牙齿内色素的分子结构[9]，使其转化为无色物质，同时可以提升氟斑周围釉质的亮度，提高白垩色氟斑与背景颜色的一致性，以达到遮盖白垩色斑块的效果[10]。本试验采用口内照相和图像分析法对渗透树脂与美白治疗氟斑牙的美学效果进行比较，为临床微创治疗氟斑牙提供参考。

资料和方法

2019年1月～2019年7月期间，于河北医科大学口腔医院牙体牙髓科门诊确定受试者20例，其中男4例，女16例，年龄19～38岁，共72颗患牙。受试者纳入排除标准如下（表1）。受试者及其监护人签署了知情同意书。试验获河北医科大学口腔医院医学伦理委员会批准（批件号：[2019]015）。

本试验选用氟牙症牙面指数（tooth surface index of fluorosis，TSIF）作为氟斑牙分级标准（表2），纳入TSIF≤4的氟斑牙作为研究对象。TSIF将“棕染”和“缺损”进行了综合考虑，适用于氟斑牙的美学评价[11]。本试验纳入的患牙均为前牙，随机分配为A渗透树脂组（n人＝10，n牙＝36）和B家庭美白组（n人＝10，n牙＝36）。

表1 受试者纳入、排除标准

表2 氟牙症牙面指数TSIF的诊断标准

材料：家庭美白剂为美国皓齿公司产品（10%PF牙齿美白胶），Icon渗透树脂为德国DMG公司生产。

试验过程如下：使用日本佳能单反数码相机（EOS 5D）、环形闪光灯（MACRO RING LITE，MR-14EX） 及微距镜头 （MACROLENSEF 100mm）进行拍摄。拍摄条件设定：光圈F＝25，快门速度1/200s，感光度ISO＝200，自动白平衡。每次拍摄前均应抛光清洁牙面，分别于T0（治疗前）、T1（治疗后即刻）、T2（治疗后一周）、T3（治疗后6月）时刻在同等条件下对受试患牙拍摄照片。美白刚结束后T1时刻患牙颜色尚不稳定，经过1周诊间间隔，T2时刻的图片更能反映美白的效果；另外由于渗透树脂治疗术中使用橡皮障隔湿，T1时刻患牙仍处于脱水状态，牙面颜色不稳定，故以T2时刻图片作为治疗后资料与T0及T3时刻图片对比，如图1所示。由术者之外的医师对T2、T3时刻的患牙图片与T0时刻进行比较，使用 VAS（visual assessment scale）量表从以下三方面进行分析：外观改善程度、白色斑块改善程度以及染色改善程度。1-7分量化，1分表示改善情况最小，7分表示改善最大。所有图像分析均在同一台显示器上进行以减小误差。

渗透树脂病例⑴中患牙唇面白垩色病损经治疗后恢复正常釉质外观，但侧切牙颈部及近中区域仍存留少许黄染（箭头所示）；渗透树脂病例⑵中患牙经治疗后切端区域仍存留少许黄色色素（箭头所示）。家庭美白病例⑴⑵中患牙经治疗后牙齿黄染有明显改善，亮度大幅度提升，但白垩色不均匀斑块仍存在（箭头所示）。

使用SPSS 19.0软件对数据进行分析，患牙VAS值不符合正态分布，因此采用非参数检验Kruskal-Wallis test和Mann-Whitney U test进行分析；当P＜0.05时有统计学意义。

图1 基线（治疗前）、T2（一周复诊）、T3（6月复诊）时刻口内照片

表3 两组不同时间点的VAS值

结 果

两组治疗前TSIF均值分别为3.24和3.08，基线比较两组间TSIF值差异无统计学意义，即两组之间具有可比性。不同时间点的VAS值见表3。分析发现两组治疗后“外观改善”此项评分主要集中于5.0以上区域，说明两种治疗方案均可明显提升患牙美观程度，但同一时间点组间比较发现，“外观改善”此项评分差异无统计学意义（P＞0.05）；进一步分析发现，同一时间点组间比较“白色斑块改善、染色改善”此两项评分差异有统计学差异（P＜0.05），即两种治疗方法对患牙白垩斑病损、染色病损效果有区别：渗透树脂组白色斑块改善情况优于美白组；而染色改善情况不如美白组。

讨 论

氟斑牙是牙齿发育矿化时期机体摄入过量的氟所引起的釉质发育不全、矿化不全。其治疗方法的选择与其严重程度密切相关，对于TSIF≤4的轻中度氟斑牙建议选择无创或微创方法；TSIF≥5时，因患牙已出现釉质缺损且染色位置深，不得不采用创伤性治疗方案[12]。

以往国内研究多用“vita比色板色阶提升情况”来衡量氟斑牙外观改善程度[13]，由于氟斑牙颜色不均匀，很难得到精确且稳定的比色结果，对研究结果产生较大影响，在评估氟斑牙等着色牙外观改善的国外研究中，多采用VAS值进行比较分析[10，14]。Celik等[15]认为，相较于牙面治疗前后的色差值△E来说，VAS评分量表可以更全面的衡量评价氟斑牙的美观提升情况。

本试验纳入TSIF≤4的病损作为试验对象，美白是以往治疗此类轻中度氟斑牙的常用方法。对美白组病例照片详细分析发现，患牙经美白治疗后牙齿黄染有明显改善，亮度大幅度提升，但白垩色不均匀斑块仍存在（图1）。因为美白并没有真正去除白垩色氟斑，而是通过提升氟斑周围釉质的亮度，减小氟斑与周围背景的差异来遮盖白垩色斑块，故其效果有一定局限性。

对渗透树脂组病例照片详细分析发现，渗透树脂对于白垩色氟斑治疗效果显著，而对于黄褐色斑块治疗效果欠佳（图1）。这一情况与色素进入釉质的深浅有直接关系。渗透树脂技术去除色素主要依赖于酸蚀过程，但由于酸蚀剂进入牙面深度有限，无法去除较深位置的染色。研究发现[4]酸蚀过程会去除大约111±24μm釉质，故着色深度超过此范围的病损区域经渗透树脂治疗后仍呈现黄褐色。目前研究及治疗的难点就在于无法准确判断染色位置的深浅，因此不能对治疗结果进行可靠预判，这也是以后研究需要努力的方向。渗透树脂技术是利用毛细虹吸作用将低黏性树脂材料渗入病损釉质的多孔性结构，从而使釉质表层的折光率趋于一致，患牙外观得以恢复。同时，渗入病损区域的树脂材料加固了釉质表层，在一定程度上增加了患牙的机械强度。与美白、微研磨等微创方法相比，在这一点上渗透树脂技术更有益于牙体组织的保存。渗透树脂治疗成功的关键点在于对酸蚀时间的掌控，因其采用15%的盐酸凝胶对牙面进行酸蚀，时间需要得到精确控制。酸蚀时间过短，无法形成良好的渗透通道，临床效果易打折扣；酸蚀时间过长，会丧失较多牙体组织，与其微创的核心观念不符。可以在操作过程中使用Icon-Dry干燥剂对酸蚀效果进行检测，在对牙体损伤最小的前提下获得更好的美学效果。