近40年来我国医德教育研究的特征分布与热点透视——基于CiteSpace的可视化分析

张 睿

(北京师范大学社会发展与公共政策学院，北京 100875)

医务人员职业道德，简称医德，是指医务人员与患者、同事、医院、企业以及社会之间产生互动时应遵循的道德规范的总和[1]。具体包括诚实、追求卓越、利他主义、责任感、移情、同情心、正直和严谨的科学态度及敬业精神等精神内涵[2]。在当今的医疗卫生领域，紧张的医患关系与日渐先进的诊疗技术形成了鲜明的对比，医德教育的缺失是重要原因之一。提升行业医德水平，不仅要保证在职医疗人员职业道德的监督和制约,更应该从源头上予以教化。医学生作为我国医疗卫生行业的新生力量，正处于医德观念形成的关键时期。高等医学院校必须重视医学生的职业道德素质培养，将培养兼具精深医学知识与良好医德素质的医疗卫生人才作为医学教育改革与发展的首要目标。

本文运用CiteSpace 作为文献计量工具，选取CNKI数据库中被引次数在前1 000名的医德教育论文作为研究对象，进行文献发表数量年限变化趋势、期刊来源、关键词频次以及突现关键词等四个方面的可视化分析，以帮助我们较为直观地了解该领域研究的演进历程及发展现状，为今后的医德教育研究提供有益借鉴。

1 资料来源与方法

1.1 主要研究方法

本文采用的文献计量分析工具为CiteSpace，它由美国Drexel University的终身教授陈超美博士应用JAVA语言所研发，旨在通过图谱可视化的手段来呈现施引文献及被引文献的知识结构、规律和分布，得到了国内外学者的广泛认可和应用[3]。本研究使用的软件版本为 CiteSpaceⅤ(5.6.R3)，图谱参数主要包括节点总数N，连线总数E、网络密度、节点中心性等。

1.2 资料来源

以CNKI数据库作为检索平台，“医德教育”作为检索词，搜索类别选择主题，一共检出文献4 282篇。为了保证文献的质量，将文献进行被引次数的排序，选中前1 000名文献并分别生成Excel、Refworks文件。其中，Refworks文件需要先后运用Editplus与CiteSpace的格式转换功能进行处理，以使数据能够被CiteSpace准确识别。

2 呈现结果与分析

2.1 论文发表数量随时间变化趋势

描述性统计的结果显示，文献的发表分布在1980～2019年间，长达40年。发表数量呈整体攀升态势，其间不乏重要的加速转折点(图1)。

图1 1980～2019年CNKI数据库医德教育领域论文发表数量变化趋势(取被引次数前1 000名)

图1显示，最早的文献出现在1980年前后，这也是我国医学伦理学研究的开端时期。改革开放后，教科文卫事业重回正轨,为医学伦理学学科的确立和发展奠定了良好的基础。1981年，我国举办了第一次医学伦理道德学术讨论会，卫生部于同年颁发了《医院工作人员守则和医德规范》。我国大中专医学院校也开始陆续开设“医德学”和“医学伦理学”课程[4]。随着《医学与哲学》《中国医学伦理学》等学术期刊的创刊，医德教育研究开始起步。进入90年代后，社会主义市场经济体制的初步建立为我国医疗卫生事业注入了无限的生机和活力。与此同时，拜金、享乐等腐朽思潮的冲击也使得“医德失范”频频发生。医德教育问题也引起学界关注，文献发表数量急剧提升。2006年至今，医德方面的文献发表数量始终稳定在一个较高的水平。

2.2 文献期刊来源

运行CiteSpace的source分析功能与Excel图像绘制功能，选取发表医德教育文献数量最多的期刊前15名共同构成层次结构树状图(图2)。

图2 1980～2019年发表医德教育领域文献最多的期刊 TOP 15

图2显示，医德教育论文的主要来源期刊在学科上呈现多样化，主要包括伦理学、哲学、教育学、管理学、社会学、医学等学科在内。发文数量最多的前五名期刊分别是：《中国医学伦理学》《医学与哲学》《中国高等医学教育》《卫生职业教育》《医学与社会》，这在一定程度上显示了这些期刊在领域内的知名度与影响力。

2.3 关键词频次

运行CiteSpace的关键词共现分析功能。经过运算，最终得到节点数N=638、连线数E=1597、密度=0.0079的论文关键词共现网络图。其中，关键词的出现频次与研究热度呈正相关。节点中介中心性越高，与其他关键词的联系越强。依据这两项指标，我们提取出Top15的高频关键词作为四十年来研究热点的透视(表1)。

表1 高频关键词Top15

(1)医学伦理学及人文教育、素质教育

面向医学生开设的医学伦理学类课程是当前我国医学院校开展医德教育的主要形式之一[5]。医学伦理教育通过德性知识的灌输和价值观的传递以规范医生的人格和医德修养，使医学生树立生命至上和救死扶伤的伦理观。医学伦理教育的缺失将带来个人中心主义、利己主义的泛滥，导致医学生缺乏道德责任感和“敬畏生命”的伦理意识[6]。人文教育的目的是培育学生的医学人文素质，即医学人道主义精神。课程设置主要以医学伦理学为核心，也包含医学哲学、医学人类学、医学心理学、卫生法学等其他人文课程在内，增强了医德教育的全面性、实证性和趣味性。素质教育是相对于应试教育而提出的概念，旨在不以单纯的理论课程考试成绩论高低,将学生平时的素质表现以及在临床实习期间的医德医风表现等纳入考核[7]。

(2)中国传统医德

中国传统医德是我国优秀民族文化的重要组成部分。在中医学上具有奠基意义的医书——《黄帝内经》，首开医学道德研究之先河。自汉代以来，医德教育受儒家“仁者爱人”思想的影响颇深，秉持着“医乃仁术”的核心价值观，“人命至重”的生命观，“大医精诚”的职业观，“普同一等”的医患观，“审慎行医”的诊疗观[8]，强调医德与医术的高度统一。尽管中国传统医德存在宿命论、轻视患者的自主权等局限性，但仍不失为一笔宝贵的医德财富。在经济社会发展日新月异的今天，传统医德的精髓仍发挥着重要作用。

(3)市场经济

市场经济具有两面性，既能促进经济发展，也能导致经济失灵。市场化导向对于医德教育同样如此。一方面，市场是逐利的，严格按照价值规律实行等价交换。部分医务人员把医患关系物化成等价交换的商品关系,过分追求一己私利,出现了“吃拿卡要”等不正之风，导致医德严重滑坡。部分医学生道德价值观受到现实冲击，产生偏差。另一方面，市场经济是法制经济，基本要求是有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。我国先后颁布了《医院工作人员守则》《医疗事故处理办法》和《中华人民共和国执业医师法》等法律法规[9]，为以法治医提供了基本保障。不仅医务人员应依法行医，每个公民也有权利和义务监督法律法规的执行，违法者必将得到法律的严惩。

(4)思想政治教育、社会主义核心价值观

长期以来，医德教育不仅是一种职业道德教育,还是高等医学院校思想政治教育的重要组成部分。当前，我国医药卫生体制改革不断深化,健康中国战略有条不紊地推进,医德医风建设作为一种有力的保障手段，在思想政治工作中的重要性与日俱增。

医德教育与思想政治教育具有同步性。早在以“革命人道主义”思想为主导的时期。白求恩精神的内涵与救死扶伤的人道主义精神就广为传播，培养了一批又一批全心全意为人民服务的医务人员,具有鲜明的时代价值。放眼当今，把社会主义核心价值观教育融入医学道德教育，不仅有助于医学生提升道德境界，树立敬业精神、诚信品格、友善品质、法制观念，还有助于激发医学生的爱国主义情怀[10]，坚定中国特色社会主义信念。

(5)临床实习、医患关系

医德教育主要有课堂理论教育、临床实践教育两种授课形式。基础理论学习与实践过程中的问题解决衔接不够紧密，几乎成了我国高等教育多年来的通病。医德教育若仅仅以思想道德课、法律基础课、医学伦理学课等形式教授，容易使学生陷入“知易行难”的困境。临床实习期是医学生开始走进医院、服务患者、接触社会的起点，也是强化医德教育的关键时期。处于该阶段的学生医疗实践经验尚浅，遭遇现实冲突时，医德信念容易动摇，应予以适时的正确的引导[11]。临床实践过程中，导致医患关系陷入信任危机的重要原因之一是部分医务人员将经济利益作为职业行为的主要导向，产生了诚信缺失问题。医德教育是缓和医患矛盾的“一剂良药”。它通过道德规范的传递约束医生言行，通过对生命伦理的阐述增进医生对患者的同情与关怀，促进医患之间的同向凝聚，构建和谐互信的医患关系[12]。

2.4 突现关键词的追溯

突现关键词指在特定时间内使用频次较高的词。根据突现关键词的变化，我们可以大致判断该研究领域热点问题的演变历程，并以此预测研究的未来发展趋势。运行CiteSpace的Burstness检测功能，经过运算，最终生成医德教育研究的Top 11突现关键词及相应的突变强度、持续时间(图3)。

图3 1980～2019年医德教育领域文献突现关键词Top 11

突现关键词的演变脉络显示出四十年间医德教育领域研究广度与纵深度的不断拓展延伸。四十年间，医德教育研究从途径、对策的实务操作层面走向了伦理价值层面的深度探讨；从单纯的职业道德建设走向了与思想政治教育并行、以社会主义核心价值观为导向的精神文明高度；从医学生、医学院校的课程设置走向了服务市场化导向、构建和谐医患关系的实践需要。四十年来的研究成就是卓越的，也使得我们未来的研究得以站在“巨人的肩膀”上，继续向前推进。

3 对未来医德教育体系建设的启示

3.1 医德教育的社会化

医德的践行涉及医师与患者、医师与同事、医师与医院乃至医师与社会等多主体之间的关系，是一项需要全社会共同参与的系统工程。这与“社会化教育”的新理念不谋而合。它倡导教育应当走出校园，逐步赋予社会的非教育组织以教育职能，形成学校、家庭、社区、媒体集一体的立体化教育网络。近年来，关于医疗行业的负面报道不绝于耳。由于媒体天然具有亲弱者的趋向，许多原本正常的医患矛盾被放大甚至曲解，医生职业声誉受损。再加上对医暴力事件频发，医患关系信任危机进一步加深，我国医生已成职业倦怠的高发群体。受到社会舆情的影响，医学生的职业认同度下降，医德信念感随之淡漠。未来，必须着力改善负面舆论导向，营造积极的社会医德文化氛围。例如媒体对医疗行业良好形象的塑造，公众对医疗行业的理解与包容，家风教育的融入等，任重而道远。

3.2 医德教育的体系化

医德教育不只是医学教育的附属与补充，它应当贯穿医学教育的始终，自成完整连续的体系。首先，不懈地进行理论研究和实践探索，将职业道德与时代特征结合，与时俱进地丰富医德教育内容。其次，在基础理论学习、见习、实习、临床轮转等各个流程环节，结合学生不同的心理特质和临床认知设计合适的教育手段[13]，实现环环相扣的协调配合。最后，升级完善医德考核评价方式，施以制度的有效约束。基于医学生与患者在日常沟通接触过程中的认真负责程度、文明礼貌程度、公平公正程度、隐私保护程度等各个维度开展师生互评、医患互评、同学互评等，对医学生的医德素质进行公正全面的评价，健全奖惩机制。

3.3 医德榜样的价值观引领

价值观的弘扬需要榜样的力量进行引领，医德教育同样如此。有研究显示,最受学生认可的医德教育方式是临床教师的言传身教，最不受认可的是照本宣科的理论课程[14]。中华传统医德之所以博大而悠久，离不开中医对师承关系的重视。师傅不仅传授徒弟以诊疗经验，更教会徒弟做人行医的道德原则。当今社会，我们好像并不缺“榜样”。各路媒体对医德模范的宣传也从未停止，却收效甚微。症结在于混淆了职业道德和个人品德的界限。如果只是一味把医生架上道德的高地，把“最美医生”变成“最苦医生”，把医生的善良义举变成“职业枷锁”，榜样的力量只会越来越遥不可及。唯有挖掘出更多贴近生活、贴近实际、贴近大多数医者自身的医德榜样，方能更好地发挥教育引领作用，激发医学生以及在职医务人员的医德信念。