口腔四手操作对口腔医学生感控观念的影响

王雪梅,祝静莉,庞云清,王 静,杨 璐

(兰州大学口腔医学院，甘肃 兰州 730000)

我国现有高等医学教育体制下，临床医学发展中的专业过度细化、专科过度细化和医学知识碎片化趋势导致教学主体的整合医学教育能力不足，现实实习教学管理难度大，最终导致医学本科生在实习阶段接受的教育系统性和整体性明显不足，很难构筑宽泛而坚实的基础知识，获得多样而过硬的基本技能[1]。近年来，由于国内口腔医疗行业的迅速发展，专业操作性强、器材种类繁多、护士配合达不到四手操作等，对口腔医疗行业的医院感染管理已引起了行业内高度的重视[2]。目前四手操作技术已经逐渐在国内口腔专科医院和高端民营口腔医院临床推广应用，在口腔医院感染预防中起到了重要作用[3-4]。四手操作技术已得到世界卫生组织(WHO)的认可，这一口腔专科临床操作配合技术已经由世界健康社会科学学会向全球专科推广[5]。由于专业设置的要求，口腔医学生的临床实践操作技能是重中之重，学生有较多的临床的见、实习课程，而医院运行中的管理对学生来说很陌生，如果学生尚未掌握相关的院感知识及防护技能即进入临床，对医院、对个人都势必成为安全隐患[6]。

四手操作技术是指在口腔治疗的过程中，医生和医生助手或护士采取舒适的坐姿，配合患者采取放松的仰卧位，医护(助手)双人四手或六手，平稳地传递所用器械和材料，高效地完成治疗操作[7]。医护四手操作技术是目前我国口腔临床积极推行的操作配合技术，能够有效提高口腔临床工作效率，提高口腔临床感染控制水平。口腔门诊诊疗操作中某些牙科器械(如高速手机，洁牙机)的使用不可避免地会产生大量血液、体液喷溅，从而导致病原菌在诊疗环境中通过空气或器械传播[8]。口腔门诊对患者携带传染性病原体情况一般不做筛查、不知情，医护人员和患者暴露于病原体的危险性很大，极有可能会发生感染[9]。

我院牙周病学课程实践教学课程课时18学时， 采用人民卫生出版社教程和教学大纲。在有关文献资料中，我国口腔专业基本按照教育部牙周病学教学大纲安排了理论课内容，课时总数20学时以内的院校，课程内容安排比较紧张[10]。我国现有高等医学教育体制下，临床医学发展中的专业过度细化、专科过度细化和医学知识碎片化趋势导致临床实习教学存在系统性和整体性不足等问题，整合医学教育是较理想的解决对策[11]。在牙周病学课程总学时调整难度大的情况下，我们对课程内容进行梳理，从知识难度、实用性、重要性等多方面评估后，对实践教学内容与临床医院感染控制管理进行了整合，添加了医护四手操作课程，以培养学生在临床工作中做好医院感染控制的理念。

1 方法

1.1 分组

我院2015级、2016级口腔专业本科生每级80人，共160人。在实习课程中，每级分为8组，每组10人。我们随机抽签安排四手操作组(A)4组和非四手操作组(B)4组。两个年级80人参加四手操作组，80人参加非四手操作组，对于四手操作组(A组)课堂培训了医护四手操作配合，标准预防，手卫生，《口腔器械消毒灭菌技术操作规范(2016)》，医疗废物的处理等理论知识。要求在18课时的操作过程中，参加四手操作组的学生两人一组，按照临床四手操作规范学习两人四手操作配合操作，而非四手操作组(B组)则不讲授上述知识，学生一人单独操作。在课程结束时对两组共160名学生进行以下几方面医院感控知识问卷调查：四手操作知识、标准预防知识、手卫生知识、针刺伤、牙周刮治器械的危险度分类和术后处理，综合治疗台使用后的消毒、医用废弃物的处理、口腔器械消毒灭菌处理、医院感染等9个方面。

1.2 统计学处理

使用SPSS22.0进行数据处理与分析，采用χ2检验对A组，B组学生四手操作与医院感控知识知晓情况进行统计分析，当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2015级和2016级学生在经过四手操作分组培训后，A、B两组在问卷设置的医院感染控制指标的9个方面，χ2和P(P< 0.001) 差异有统计学意义(见表1)。

3 讨论

3.1 对口腔器械消毒灭菌的意义和常用器械危险度区分的知晓

近十年，新的技术和伴随的新的设备、器械、材料不断进入，口腔专科医院感控存在专业性强、理念更新快的特点，在口腔医院感染控制的重点检测风险点口腔常用器械危险度区分，在传染源、传播途径中口腔器械是重中之重，是主要的传染源和传播媒介，因此，2016 年国家卫生健康委颁布了《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》，对口腔器械的处理进行了严格的区分和要求，口腔医学生掌握这个规范，对临床工作很有意义。但是总体来说对口腔医学生、实习生的医院感控知识的培训很薄弱。实习学生，规培生感染防控意识薄弱，标准预防不到位，就会增加医院感染的风险，对于患者就诊安全、医院感染防控很不利[12]。从我们的统计分析可以看出没有经过培训的学生对于口腔器械的危险度区分完全不知道，对口腔器械消毒灭菌的意义也有近一半学生不知道，甚至有学生以为用过的器械可以擦擦再用。而培训过的学生对这两项很清楚，在临床工作中积极配合科室处理器械。

表1 A、B两组学生医院四手操作与感控知识知晓率(%)

3.2 对医院感染和标准预防含义的知晓

口腔感染因素主要来源于以下几个方面： 医患近距离接触、患者口腔分泌物唾液或血液飞溅，使用过的口腔医疗器械和设备容易附着致病微生物、高速手机或洁牙机工作时产生气溶胶，这些气雾凝胶和飞沫，颗粒大小均<50μm,在口周90cm范围内密集污染,沾染在诊室综合治疗台、牙科小设备、电脑、医护人员工作服的表面，成为口腔诊疗环境中潜在的感染因素，甚至随着医护人员的走动被带到其他洁净区域。口腔医护人员作为易感人群，加强感染传播途径的检测，加强对易感人群的保护及交叉感染的预防[13-14]，是日常工作的重点。

在学生四手操作组的学习培训中，我们针对医院感染的来源，重点学习培训了标准预防，所有80名学生都掌握了标准预防的概念，意识到在操作过程中医护要实施标准预防，并在治疗后要对治疗环境进行擦洗、消毒处理。进行口腔诊疗操作时 ,常规穿戴工作服、口罩、帽子、手套和护目镜[15]。而没有经过四手操作培训的学生，对治疗环境的污染不知道，甚至会在治疗环境放置个人生活用品，如口杯，食品。只有20名学生在诊疗时会戴口罩，帽子，经常忘记戴手套、护目镜。

3.3 对针刺伤的知晓和处理

口腔操作时容易发生锐器刺伤，如果是携带病原体的患者使用过的器械，可直接引起医护人员感染的发生。针刺伤是在医疗行为中发生概率较高的不良事件。口腔治疗过程中，尖锐小器械多、使用频繁，有可能发生锐器伤害。尖锐器械对工作人员的刺伤，是引起工作人员感染血源性疾病、职业暴露的最主要，也是危险性最高的途径。通过对学生锐刺伤的培训，使得学生掌握了正确的注射器单手回帽操作和注射器销毁知识，针刺伤的危害和预防。从调查中我们了解到没有参加四手培训组的学生对针刺伤的知晓率极低，仅有11.25%，对针刺伤的处理也不清楚，对针刺伤的危害没有预防知识，注射器都习惯性的双手回帽。

3.4 对手卫生的知晓

手卫生是医院感控的重点内容，经医务人员的手或手套将病原体传播至易感宿主 ,这是最常见的传播方式之一[14]。治疗过程对医护人员手的污染，被污染而未消毒的印模、模型,口腔X线摄片，都会与患者口腔黏膜、唾液、血液发生接触,再通过医护人员的手传播到其他患者和医院的公共环境，如电脑、综合治疗台、门把手、候诊区域等，可能引起交叉感染。参加四手操作培训组的学生通过学习培训，充分重视临床工作中手卫生的重要性，掌握手卫生的五个关键时刻，两前三后：接触患者前，清洁无菌操作前，接触患者后，接触患者血液体液后，接触患者周围环境后。而没有培训学习的学生手卫生知识缺乏，理念淡薄，在治疗后不洗手，不摘手套随手取物品现象，戴手套到处走动现象很多。

3.5 对综合治疗台治疗前后处理的知晓

从学生的调查问卷分析可以看出，参加四手操作培训的学生对口腔医院感控的风险点知识掌握良好，而未参加四手操作培训的学生对感控知识知之甚少，在治疗后综合治疗台的处理方面的知识为零。参加四手操作培训的学生能够配合护士在治疗前铺隔离膜，在治疗后取隔离膜，擦洗综合治疗台，冲洗管路，消毒。而没有参加培训学习的学生不知道在治疗过程中综合治疗台是被污染的，认为不需要消毒处理。

3.6 对医疗废弃物分开处置必要性的知晓

实习诊室内医疗废弃物的处置一直是科室感染控制的重点和难点。通过培训学习的学生能够很清晰地把生活垃圾、普通医疗废弃物和锐器分类放置。而没有培训的学生绝大部分分不清楚怎么分类，还有学生认为没有必要分类放置，一天工作结束后垃圾桶内全是混在一起的抛弃物。

3.7 对四手操作对于医院感染控制意义的知晓

尽管现在许多口腔医院在推行四手操作，并强调四手操作在医院感控工作中的重要性，但是学生对四手操作的概念和操作知之甚少。从感染控制的角度，四手护士协调、配合医生的操作，传递和取用器械、材料，医师的手在治疗过程中不会接触到治疗区域以外的任何地方，有效地避免了医生的手污染口腔以外的区域，避免了环境污染，同时也有效地避免了环境对患者口腔的污染。四手配合护士及时使用强、弱吸，吸去治疗产生的含有细菌的水雾、碎屑及唾液等，保持治疗过程中手术野的清晰，有效地减少气雾溶胶对空气和环境的污染。在器械传递过程中，随时擦去器械上的污渍、血渍，对器械进行保湿、预处理，有效地减少了器械后期污物处理的不便。同时四手护士对口腔根管治疗小器械、手术刀片、缝合针等锐器，按照治疗所需取用、传递、按治疗顺序摆放和传递，可减少医护双方锐器刺伤的发生率，最大可能的降低感染发生的风险。

经过四手操作培训学习的学生全部掌握了感染控制的理念，涵盖医生手卫生、临床交叉感染控制、职业防护等医院感控要点，而其中在口腔专科最重要的口腔器械危险度分类、消毒灭菌知识，对于保障口腔门诊诊疗安全、防范口腔门诊感染的发生有非常重要的意义，在以后的职业工作中牢固树立感染控制的理念。而没有培训学习的学生对口腔感控知识的掌握很少，在工作中缺乏感控知识，对四手操作的意义知道的也很少，所以，从医学生开始进行医院感染控制知识的学习和培训，能够有效地避免医院感控事件的发生。

4 结语

口腔医学生、临床见习生、规培生是口腔医院临床医疗工作的重要组成部分，只有具备正确的医院感染控制理念，才能在未来的临床工作中实施正确的专科感染控制操作。2020年的新型冠状病毒疫情让我们看到，医院感染控制在口腔专科的重要性，从我们的研究发现，口腔专业学生的四手操作培训能够有效地培养学生的感控意识，从而降低口腔专业临床感染控制事件的发生。我们应该不断完善医学教育评价体系，除了医学相关专业知识的教育和评估之外，在临床医学教学实践中加入与医院运行相关的课程，对于完善我国的口腔医学教育体系也是非常必要的。