临床实践综合能力导向下的临床实践评价体系构建研究

刘 园,何 飞,彭云珠,吴晓娟

(昆明医科大学第一附属医院,云南 昆明 650032)

临床实习阶段是着重培养医学生临床实践能力的重要阶段，也是贯彻国家教育和卫生方针，培养具有创新精神和人文精神、适应社会需要的医学人才的重要阶段[1]。临床实习考核评价是衡量和评定实习质量和效果的具体依据，考核体系既要凸显出医学生的人文精神、创新精神、医德医风和职业素养，也要全面考查医学生的临床思维和临床技能，制定科学、合理、全面的医学生临床实习考核评价体系是实施考核的关键步骤[2]。本文结合教育部、卫健委的相关政策，落实立德树人，切实提升医学生临床实操能力，构建有中国特色的临床实践考核评价体系，提升医学生岗位胜任能力，促进医学生临床实践综合能力的提升。

1 当前临床实习生临床实践考核评价的问题

全球医学教育最低基本要求(GMER)将医学生临床实习考核列为医学教育的一个重要方面[3]，但是目前，医学实习生临床实习阶段考核评价体系缺乏系统性，考核评价指标宽泛笼统，针对性不强，不能更准确、更全面地反映医学生的职业素养和临床实践能力；其次，国内大多数医院实习生临床考核评价存在重结果分数、忽略过程反馈等问题，特别是在形成性考核中大多都是定性考核，重教师主观评价，轻客观指标量化；在终结性考核中，重技能操作而忽视综合素质培养；最后，不少院校也在积极推行Mini-CEX、OSCE等前沿的考核评价方式，但未将Mini-CEX、DOPS、OSCE等评价方式的优点进行有机整合，评价方式也未与我国医学生培养特点结合。总而言之，建立起一套更符合中国国情，能更准确、更全面反映医学实习生综合能力的临床考核评价体系，是现阶段中国教学医院普遍的、迫切的需求。

2 构建医德为首位、临床实践综合能力为导向的临床实践考核评价体系

追求对人的终极关怀是医学的最终目的。医德与技能在医学教育过程中相辅相成，一个拥有高尚医德的人，会更为刻苦的学习医学技能。2018年以来，国务院相继颁布了《中共中央国务院关于深化教育改革全面推行素质教育的决定》《中共中央国务院关于进一步加强和改进大学生思想政治教育的意见》等文件，文件重申了医学生医德教育的紧迫性和重要性，再次强调了培养医学生具有高尚的医德和严谨的医风是医学院校的首要任务。因此，一个合格的临床实践考核体系，应将医学人文关怀始终贯穿于医学生的培养过程中，将医德的培养放在医学生各项素质培养的首位。

临床实践综合能力是临床实践考核评价体系的核心内容。目前，大多数教学医院只是单纯地引用Mini-CEX、DOPS以及OSCE，缺乏对三种考核方法的有机整合。Mini-CEX(迷你临床演练评估)侧重学生对于整个诊疗过程的规范性，DOPS(操作技能直接观察法)侧重学生临床具体操作的规范性，OSCE(客观结构化临床技能考试)侧重学生的临床思维和临床能力，怎样充分整合三种考核方法的优点，使临床实践考核更加全面，是当前教学医院临床技能考核体系建立的重中之重。

3 实习生临床实践考核评价体系的构建-以我院为例

我院实习生临床实践考核评价体系主要由形成性评价(小出科考核)和终结性评价(大出科考核)组成，其中形成性评价40分，终结性评价60分，共计100分。两种考核充分结合Mini-CEX；DOPS；OSCE等评价方式。实习生入科前先进行临床技能培训，Mini-CEX及DOPS评价主要体现在形成性评价中，OSCE考核主要体现在终结性评价中。以临床医学专业为例，实习生各阶段临床实践考核评价体系见表1。

3.1 形成性评价体系构建

(1)形成性评价目的

美国教育学家布鲁姆强调形成性评价的主要目的是在学生每个单元学习结束后，了解和掌握学生学习情况，使学生能够认识自身存在的不足并予以改正和弥补，进而保证教学效果最优化[4]。所以，应摒弃以往教师单纯以对学生的印象或表现而笼统给出一个分数或一段评语这样粗浅的评价形式。应充分利用Mini-CEX、DOPS形成性评价方法的优点，着重考察临床实践行为的规范性，充分量化各科技能操作要点，对学生的实践操作全方位多层次科学评价，并及时反馈，帮助学生持续整改，实现以评促改，以评促发展的评价目的。同时，应建立以医德为导向的医学生评价方法，加大人文关怀、医德医风和职业素养评价的比重，提高医学生医德水平的评价目的。

表1 临床医学专业实习生各阶段临床实践考核评价体系

(2)形成性评价指标

我院对学生形成性评价的内容和形式进行扩充和更新，考核指标包括实习表现、实习考勤、病历书写和临床实操四部分，考核方式通过学生日常表现、各项活动的出勤情况、Mini-CEX以及DOPS评价等。“实习表现”和“实习考勤”主要反映学生的医德医风和职业素养，“病历书写”和“临床实操”主要反映学生临床实践综合能力，见表2。

表2 形成性评价(小出科考核)体系

关于“实习表现”：表2“实习表现”评价指标主要围绕人文关怀、医德医风和职业素养展开评价，考核二级指标下面又进一步细分到三级指标，“临床实操”中的Mini-CEX及DOPS考核评估表也涵盖了医德方面相关内容，如病人隐私保护、医患沟通技能、人文关怀等，总之医德教育贯穿了整个实习评价过程，整个医德教育评价体系在学生教育中起到了一定的激励和鞭挞作用。

关于“实习考勤”：考勤纪律同样也反映了一个学生是否具有较高的职业素养和良好的医德医风。实习生从学校走进医院，需要转变以往在校等待教师上课的习惯思维，要主动参加各科室的教学查房、病案讨论、手术观摩以及其他学术交流活动，而且我国医院普遍实习生人数较多，不少学生进入实习之后出现精神松懈，自由散漫，失去方向，所以结合现状，严肃工作纪律、严格考勤制度是保证实习质量及督促实习任务圆满完成的重要手段，也是养成医学生良好的工作作风和职业道德的重要方式。

关于“病历书写”：首先，病历书写同样也是验证了医德，“天书病历”给病人带来了极大的不便与不尊重，也写歪了“医德”二字，规范病历书写是当下临床实习生一个重要的任务；其次，病历是记录疾病的发生、发展过程和病情转归的重要文件，手写病历仍然是临床医学生的基本功，杜绝病历的质量缺陷和书写缺陷，以提高将来从医的岗位胜任能力。我院要求实习生每出一个小科室前都需上交一份大病历，需由带教教师批阅完成。

关于“临床实操”：Mini-CEX和DOPS能够弥补实习生形成性评价中操作技能方面的空白，两者有机结合，能够发挥培养临床诊疗的规范性和技能操作能力的娴熟性。多方研究表明，Mini-CEX和DOPS应用于医学教育取得良好的效果。MIN-CEX和DOPS考核直接观察学生诊疗过程中的规范性，注重医生与患者之间的交流，能较好反映学生的人文关怀，操作结束后直接对学生的表现进行打分并给予建设性的意见[5]，及时、有效地对学生在临床技能实践过程中出现的问题和优点进行反馈，促成医学生临床综合素质的培养[6]。MIN-CEX及DOPS考核时间分别是入科后第一周和出科前一周，共计4次，以符合发现问题、及时反馈、持续整改的评价标准，从而对学生的临床技能考核形成一个闭环，不仅强化了操作技能技术的掌握，还充分体现了对医学生临床思维的培养、人文关怀的强化、沟通方式的优化等[7]。

3.2 终结性评价体系构建

(1)终结性评价目的

现代医学考核不但强调对知识的考察，更重要的是面对实际情况时如何有效发挥所掌握的医学核心技能，如面对突发疾病时如何选择最合理的施救方式，临床治疗时的指挥能力与整体把控能力等，与患者的共情能力、沟通能力。所以OSCE考核应运而生，它是一种以新型情景模拟为基础的多站式考核[8]，借助标准化病人或者模型作为依据，实现对实习生在临床知识、技能以及思维等方面综合能力的训练与考核[9]。

(2)终结性评价指标

作为一种比较成熟的终结性评价方法，OSCE以测量学生综合能力为原则，采用客观结构化临床考试形式。我院OSCE考核分为内、外、妇儿、综合考核站点，每个站点由医院制定统一评分标准。评价标准同样也应当以医学人文、医德医风和临床实践综合能力为核心建构。在考核过程中注重以病人为中心、与实践相联系的思想，将人文素质的培养与医疗实践整合为一体[3]。重在临床实际能力的考核。考试项目并与执医考试内容接轨，我院终结性考核评价体系见表3。

表3 终结性评价(大出科考核)体系

我院OSCE考核在实践中不断得到优化，逐步形成以师生双向反馈为核心，以学生能力与素质全面发展为目标的评价思想，实现了教学过程中的PDCA(Plan-Do-Check-Action)，也就是学习目标-OSCE考核-结果反馈-持续改进。在每一轮的考试结束后，统计出每站的平均分，及格率、优秀率等，及时反馈、总结、分析考核过程中出现的问题，最终形成考试分析小结，及时反馈给教师和学生，教师及时地发现自己带教方面的问题和培训过程中的不足，从而及时改善，学生可以及时发现实习的薄弱项，从而在今后的临床实践中有针对性地加以改进，做到临床实践能力的真正提升。

4 结语

医学实习生培养是一个系统工程，如何诊断实践能力、评价实习效果决定着实习生的培养质量。新的时代背景下，构建临床实践考核评价体系，应以提升医学生人文关怀和医风医德为宗旨，以培养临床实践综合能力为原则、以如何及时反馈持续改进为核心，促进医学生岗位胜任能力的提升为目标，全面反映医学生的职业素养及临床实践技能等综合能力。接下来，还需根据国家标准不断细化、更新各项评价指标，在实践中不断完善临床实践考核体系，并结合现代教育成果中最为先进的理念，引进互联网等高新技术，将临床实践考核体系延伸到教学时间以外。